Тазовая терапия: что это, кому она нужна, как найти специалиста

Тазовая терапия может быть полезна всем и особенно нужна людям после инсульта, травм и операций. Она помогает предотвратить или корректировать проблемы с мочевым пузырём и кишечником, уменьшить тазовую боль, а также справиться с сексуальной дисфункцией. Вместе с тазовым терапевтом и реабилитологом Анной Грикевич разбираемся, как проходят занятия с тазовым терапевтом и на какой результат можно рассчитывать.

Что такое тазовое дно и тазовая терапия

Тазовая терапия — это направление физической терапии, которое занимается мышцами тазового дна и глубокими мышцами корпуса, функцией мочевого пузыря и кишечника, сексуальной функцией, тазовой болью, а также осанкой и стабильностью таза и поясницы.

Тазовое дно — это группа мышц, которая поддерживают органы, расположенные в полости таза. Эти мышцы участвуют в контроле мочеиспускания и дефекации, а также в сексуальной функции. Как и любые другие мышцы, они могут повреждаться, перенапрягаться или ослабевать, в том числе по мере естественного старения или в процессе беременности и родов. Однако помощь тазового терапевта требуется не только женщинам: каждый шестой мужчина имеет расстройство тазового дна, которое не всегда сопровождается острыми симптомами.

Тазовая терапия должна входить в программу реабилитации пациентов с неврологическими заболеваниями. В результате болезни или травмы нервной системы может произойти нейрогенное поражение нижних мочевых путей, из-за которого мочевой пузырь и сфинктеры работают неправильно. Поражение нижних мочевых путей характерно для людей с болезнью Паркинсона и рассеянным склерозом, после травмы спинного мозга, черепно-мозговой травмы, инсульта, а также для пациентов с синдром конского хвоста и поперечным миелитом.

Отдельная группа риска — люди с сахарным диабетом. При диабете может развиться диабетическая нейропатия, которая поражает нервы, связанные с работой мочевого пузыря и сфинктеров. Некоторые пациенты сталкивается с нарушением чувствительности, слабостью детрузора и невозможностью полного опорожнения. Сахарный диабет считается независимым риском пролапса, при котором органы таза опускаются вниз и выходят наружу.

Помощь тазового терапевта полезна при:

недержании мочи или кала, частых позывах в туалет, ощущении неполного опорожнения мочевого пузыря;
хронических запорах, боли или страхе во время дефекации;
при тазовой боли или боли в пояснице;
боли во время полового акта;
эректильной дисфункции и нарушениях эякуляции у мужчин
диастазе (выраженное расхождение прямых мышц живота);
пролапсе органов малого таза;
необходимости операции на предстательной железе;
выраженной спастике мышц тазового дна;
потребности в уретральном или мочевом катетере.

Если проблема возникла недавно, нужно сначала обратиться к врачу общей практики, гинекологу или урологу, а затем уже к тазовому терапевту. Важно исключить острые состояния и инфекции, и понять, требуется ли назначение медикаментов.

Тазовый терапевт Анна Грикевич рассказывает, что также к ней обращаются родители подростков с инвалидностью, которым сложно говорить с ними напрямую о сексуальности и проявления интереса к этой теме. «В таких случаях тазовый терапевт может быть полезен не только с точки зрения реабилитации, но и как специалист по коммуникации: помочь самому пациенту лучше понимать своё тело и свои реакции, а родителям — находить корректные слова и выстраивать безопасный диалог о сексуальности, проявлении интереса к себе и к другим людям», — рассказывает Анна.

Как найти тазового терапевта

В России тазовыми терапевтами чаще всего становятся врачи и физические терапевты, которые прошли курсы переподготовки. Это специалисты, которые понимают, как устроен опорно-двигательный аппарат и как разные движения и различные нарушения влияют на состояние мышц тазового дна.

Поскольку эта специализация ещё относительно новая для российской практики, важно обращать внимание не только на дипломы, но и на опыт работы специалиста. Например, если помощь ищет человек после инсульта, имеет смысл уточнить, занимался ли тазовый терапевт реабилитацией людей с последствиями повреждений нервной системы. Дополнительным преимуществом может быть обучение за рубежом в странах, где тазовая терапия давно развивается как отдельное направление и требует длительной специализированной подготовки.

Терапия эффективнее, если лечение происходит при участии команды специалистов: лечащего врача, уролога, физического терапевта. Если потребность возникла после инсульта или травмы, то работа команды обязательна.

Участие специалистов в работе с неврологическими пациентами необходимо для контроля функций почек и мочевого пузыря, подбора медикаментов, обучения навыкам самообслуживания, а также для детального понимания проблем пациента. Наиболее надёжный вариант в таком случае, если тазовый терапевт ведёт приём в клинике реабилитации и имеет возможность напрямую связаться с коллегами. Именно так устроена реабилитация в «Трёх сёстрах».

Если пациент уже прошёл реабилитацию в клинике и позднее решил обратиться к тазовому терапевту, то на приём нужно взять заключение нейроуролога, а также документы с результатами пройденных исследований, таких как УЗИ, уродинамическое исследование, цистоскопия.

Как устроен первый приём у тазового терапевта

На первом приеме специалист по тазовому дну соберёт подробный анамнез, затем осмотрит мышцы и ткани снаружи и изнутри. Осмотр необходим, чтобы оценить состояние мышц, функцию мочевого пузыря и кишечника, наличие болевого синдрома. Иногда специалист проводит ортопедические тесты и смотрит, как двигаются таз, поясница и грудная клетка, какие мышцы включаются при наклонах, подъеме из положения сидя, при кашле или натуживании.

На консультации специалист должен простым языком объяснять, что именно он собирается делать, как это работает и есть ли альтернативы, если пациент сомневается в процедуре или в варианте осмотра. Перед осмотром тазовый терапевт всегда спрашивает согласие пациента. Пациент может отказаться от процедуры, в том числе, уже в процессе.

Если пациент обращается после инсульта или травмы, приём может включать оценку безопасности передвижения, способности самостоятельно добираться до туалета и расслаблять мышцы. Важная часть консультации — разбор привычек: потребления жидкости, реакции на позывы, натуживания или посещение туалета «на всякий случай».

У некоторых пациентов могут быть снижены когнитивные функции, однако помощь физического терапевта тоже может быть полезна для коррекции образа жизни и туалетных привычек. «Можно работать над тем, чтобы человек мог эффективнее и лучше сходить в туалет по-большому. Тоже касается и мочеиспускания. Если мы говорим про сексуальную функцию, то здесь очень зависит от того, какая перед нами стоит», — рассказывает Анна Грикевич.

После осмотра тазовый терапевт подбирает индивидуальную программу упражнений, мануальных техник и изменения привычек, чтобы уменьшить симптомы и улучшить состояние пациента. Помимо упражнений тазовый терапевт может рекомендовать электростимуляцию, биофидбек или экстракорпоральную магнитную иннервацию.

Иногда занятия начинаются с обучению пациента диафрагмальному дыханию. Диафрагма, мышцы тазового дна и глубокие мышцы живота совместно регулируют внутрибрюшное давление и удержание мочи и кала. Нормализация дыхания бывает полезна как при гипертонусе и болевых синдромах, так и при стрессовом недержании мочи.

«Далеко не все умеют дышать животом. У многих в ответ начинает активно подниматься грудная клетка. Это не плохо и не хорошо, не существует единственно правильного паттерна дыхания: есть тот, к которому вы привыкли, и тот, который в вашем случае работает лучше. Чем функциональнее работает организм, тем лучше вам живётся. Поэтому мы работаем с теми сторонами, которые дают сбои. Если ко мне приходит пациентка с дисфункцией тазового дна, будь то слабость или повышенный тонус, я почти всегда начинаю с дыхания», — рассказывает Грикевич.

После консультации пациент получает рекомендации и упражнения, которые можно выполнять дома или в палате — большая часть работы происходит за пределами кабинета тазового терапевта. Упражнения для мышц тазового дна, дыхательные техники и новые привычки в посещении туалета должны постепенно стать частью рутины.

Чего ожидать от занятий с тазовым терапевтом при неврологическом диагнозе

Многое зависит от состояния пациента и его потребностей. После диагностики тазовый терапевт расскажет о целях, которые можно достичь. «В каждом случае мы индивидуально оцениваем реабилитационный потенциал: что именно мы можем улучшить в мочеиспускании, дефекации и в сексуальной функции», — говорит Анна Грикевич.

В среднем программа реабилитации недержания мочи после инсульта длится 12 недель. За первые 4 недели реабилитации уже можно добиться ощутимых результатов, если занятия проходят в клинике с очным участием тазового терапевта: уменьшение количества эпизодов недержания мочи, улучшение контроля мышц тазового дна. Затем можно продолжать тренировки дома онлайн. Первая цель для пациентов с недержанием — вернуть контроль над мочеиспусканием и удержанием мочи. Если пациент удерживает мочу, то следующая цель — увеличение временных промежутков между мочеиспусканиями и работа над контролем тазового дна, чтобы во время позыва пациент мог не прерывать занятие для того, чтобы сходить в туалет.

При повреждении спинного мозга у многих пациентов развивается нейрогенный мочевой пузырь, и постановка цели и процесс занятий зависит от уровня травмы. При травме на шейном или верхнем грудном уровне частые позывы и недержание мочи обычно связаны со спастическим мочевым пузырём: он сокращается непроизвольно и не удерживает мочу в фазу наполнения. Если состояние подтверждается во время уродинамического исследования, нейроуролог назначает медикаменты и переводит пациента на периодическую катетеризацию, а дальше подключается тазовый терапевт. Даже если пациент чувствует позывы к мочеиспусканию, тазовый терапевт не станет давать упражнения с целью замены безопасного способа опорожнения. Попытки добиться полного самостоятельного мочеиспускания могут привести к неполному опорожнению мочевого пузыря, увеличению давления в нём, риску инфекций и повреждению почек. С пациентами с шейной травмой тазовый терапевт работает над улучшением стабильности мышц, над позиционированием в коляске, обучает паттернам дыхания.

Другая проблема, которая характерна для людей с повреждением спинного мозга — это эректильная дисфункция. Лечение может включать медикаментозную терапию, вспомогательные устройства, хирургически имплантируемые протезы, а также терапию тазового дна. «Тазовый терапевт консультирует по вопросам сексуальной функции: часто у шейных пациентов остается сохранным чувствительности головки полового члена у мужчин и чувствительность клитеральной зоны у женщин», — говорит Анна Грикевич. Задача тазового терапевта — помочь человеку и его партнёру понять, какие зоны остаются чувствительными, как можно безопасно их стимулировать, какие позы и формы близости возможны с учётом спастики, слабости, катетера или других медицинских особенностей.

У пациентов с поражением на крестцовом уровне тонус и сократимость мочевого пузыря снижены, мочевой пузырь постепенно переполняется, и возникает задержка мочи с переполнением и подтеканием. Чувствительность к наполнению при этом нередко снижена или искажена, поэтому человек может поздно замечать, что мочевой пузырь переполнен. Если пациент принимает препараты для корректирования внутрипузырного давления, у него сохраняется чувствительность позывов, и он может опорожнять мочевой пузырь без сильного вовлечения мышц пресса, то тазовый тазовый терапевт поможет отработать технику самостоятельного мочеиспускания. Специалист учит расслаблять мышцы тазового дна, подбирать позу и дыхание, чтобы мочеиспускание было эффективным и безопасным.

«То же самое касается и поясничной травмы. Если у пациента сохранены рефлексы, чувствительность в промежности и хотя бы частичный контроль над мышцами тазового дна, мы можем работать над тем, чтобы улучшить эти функции. Делаем акцент на вертикализации и включении ягодичных мышц, приводящих мышц бедра и глубоких мышц корпуса», — рассказывает Грикевич.