Стационарная реабилитация после инсульта: что о ней важно знать

Начинать реабилитацию необходимо в остром периоде после инсульта, в первые 24−48 часов, ещё в реанимации. После стабилизации состояния предпочтительнее продолжить реабилитацию в стационаре, чем отправиться домой. Разбираем, какая профессиональная помощь нужна человеку после инсульта и сколько времени занимает восстановление.

Инсульт не проходит бесследно и влияет на разные системы организма.

Часто после инсульта развивается гемипарез (частичный паралич) или гемиплегия (полный паралич одной стороны тела), которые приводят к нарушению движения, координации и баланса. У пациента могут возникнуть проблемы с дыханием, глотанием, памятью, трудности с говорением и пониманием речи, с проявлением эмоций, с контролем тазовых функций. Человек может потерять самостоятельность и возможность самому выполнять повседневные действия: чистить зубы, принимать душ, переодеваться, принимать пищу.

У каждого третьего пациента развивается постинсультная депрессия, которая может значительно снижать мотивацию к восстановлению.

После инсульта возрастает риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии, пролежней, инфекции мочевыводящих путей, а также риск повторного инсульта. Если у пациента дисфагия, то ещё появляются риски аспирации и застойной пневмонии.

Ранняя реабилитация позволяет восстановить утраченные функции и снизить риски жизнеугрожающих осложнений. Для успешного восстановления необходим непрерывный мониторинг состояния и участие мультидисциплинарной команды специалистов, что возможно организовать только в стационаре.

Реабилитация после инсульта проходит при участии команды специалистов. В неё входят:

• лечащий врач — координирует процесс восстановления, наблюдает за неврологическим статусом, назначает препараты;

• физический терапевт — занимается восстановления моторики, координации, силы, подбирает средства передвижения, ортезы;

• эрготерапевт — помогает восстановить навыки самообслуживания (одевание, принятие пищи, соблюдение гигиены), адаптирует среду для пациента;

• логопед — восстанавливает функции глотания и речи. Подбирает для пациента безопасную консистенцию блюд, проводит логопедический массаж, использует разные методики для улучшения произношения и глотания.

• нейропсихолог — работает над восстановлением когнитивных функций: внимания, памяти, исполнительских навыков;

• психолог — помогает улучшить психологическое состояние после инсульта, справиться с апатией, агрессией, депрессивными состояниями, а также найти мотивацию для занятий;

• нейроуролог — лечит нарушение мочеиспускания. При необходимости может рекомендовать установку мочевого катетера или помочь перейти на самостоятельную катетеризацию. Также нейроуролог назначает лечение, если пациент поступил на реабилитацию с инфекцией мочеполовых путей;

• тазовый терапевт — помогает справиться с тазовыми болями, научиться контролировать тазовые функции, преодолеть психологические и физиологические трудности в сексуальной жизни, которые возникли после инсульта;

• медицинские сёстры и помощники по уходу — помогают пациенту выполнить базовые процедуры, которые человек в силу физического состояния не может сам. Они заботятся о состоянии кожи пациента, о его самочувствии и позиционировании в кровати.

Также специалисты контролируют жизненно-важные показатели, — давление, сатурация, пульс, — следят за расписанием, сопровождают на занятия и на прогулки.

Важно, чтобы все эти специалисты не только были в стационаре, но и чтобы поставленные ими реабилитационные цели были согласованы между собой, и был выстроен быстрый обмен информацией.

Время восстановления после инсульта можно разделить на несколько периодов.

Острый период (первые 3-4 недели). Врачи пытаются стабилизировать состояние пациента, проводят мониторинг неврологических функций, следят за адекватным кровоснабжением головного мозга и при необходимости проводят операцию (при тяжёлом отёке мозга, для удаления крупной гематомы при геморрагическом инсульте, для удаления атеросклеротической бляшки).

В этом периоде начинаются первые реабилитационные мероприятия. Это могут быть пассивная гимнастика, правильное позиционирование, вертикализация, дыхательная гимнастика.

Когда с пациентом начинают работать реабилитологи, они проводят оценку неврологических дефектов, определяют цели реабилитации и составляют программу восстановления.

Ранний восстановительный период (первые 3-6 месяцев). Именно в это время благодаря нейропластичности мозга интенсивная реабилитация даёт максимальный клинический эффект. На этот период приходится пик восстановления двигательных, когнитивных и сенсорных функций. Также ранний восстановительный период называют «реабилитационнным окном».

После шести месяцев темпы восстановления замедляются, и дальнейший эффект от стандартных реабилитационных программ становится менее ярким, именно поэтому так важна ранняя реабилитация. Она должна включать не менее трёх часов терапии в день минимум пять дней в неделю.

Поздний восстановительный период (6–12 месяцев). Реабилитацию важно продолжать в стационаре курсами с перерывами или регулярно на дому с командой специалистов. Занятия в этом периоде помогут улучшить навыки самообслуживания и ходьбы. При остаточных речевых или когнитивных нарушениях важно продолжать занятия с логопедом и нейропсихологом, в том числе, тренировки памяти, внимания и коммуникации. В этом периоде полезные привычки и занятия вписаны в повседневную жизнь пациента.

Длительный период или период остаточных явлений (через год после инсульта и позднее). Может потребоваться поддерживающая терапия, которую можно организовать на дому. Реабилитацию нужно продолжать для предотвращения вторичной инвалидизации (контрактуры, атрофия мышц, падения).

В этом периоде важно, чтобы человек реинтегрировался социально: участвовал в домашних делах, проводил время с друзьями и родственниками, а если возможно, постепенно возвращался к работе. Также это может быть участие в волонтёрских проектах и клубах по интересам.

Физическая терапия восстанавливает мышечную силу, координацию и баланс.

Занятия эффективны, если они направлены на тренировку реальных жизненных действий: вставание с кровати, пользование туалетом, ходьба по квартире, подъём по лестнице, перенос предметов, использование ложки или чашки.

Процесс занятий строится по принципу поэтапной вертикализации. Сначала специалист помогает восстановить мобильность лёжа — способность поворачиваться на бок, на живот, двигаться в кровати, садиться. Затем — удерживать позу сидя, не теряя равновесие. Следующим этапом идет пересаживание: с кровати на стул, кресло-коляску, туалет. Когда пациент освоил эти навыки, он может пробовать вставать с опорой. Постепенно специалист усложняет занятия, обучая пациента вставать из любого возможного положения в повседневной жизни. После вставания пациент отрабатывает наклоны, приседания, подтягивания, повороты, перенос веса в положении стоя. И только после этого пациент приступает к ходьбе — сначала с разными опорами по ровной поверхности, потом по пересечённой местности.

Физический терапевт определяет, на каком этапе восстановления движения находится пациент, что мешает освоить ему остальные этапы, какой у него есть потенциал восстановления, какие подобрать упражнения для восстановления движения и какие компенсации помогут пациенту быть максимально независимым.

Больше половины пациентов после инсульта используют трости, ходунки или инвалидную коляску. Физический терапевт подбирает средство, которое подходит пациенту, и обучает его использованию. Занятия включают отработку безопасной посадки, вставания, торможения, поворотов и преодоления препятствий. Также физический терапевт может подобрать или изготовить ортез для пациента, чтобы компенсировать ограничение подвижности в поражённой руке или ноге.

Одно из распространенных состояний после инсульта, с которым работает физический терапевт — это спастика, нарушение мышечного тонуса, при котором мышцы становятся излишне напряжёнными и плохо поддаются произвольному расслаблению. Это состояние может мешать двигаться, одеваться, пользоваться предметами и выполнять другие повседневные действия. Физический терапевт подбирает упражнения и растяжки, которые позволяют уменьшить спастику, а также помогает пациенту с правильным и комфортным позиционированием. При отсутствии лечения тяжёлая спастика может привести к контрактурам — стойкому ограничению подвижности сустава. Если же контрактуры уже появились, физический терапевт будет работать над тем, чтобы максимально улучшить подвижность и снизить дискомфорт.

Занятия с физическим терапевтом также необходимы, чтобы снизить риски пролежней, тромбозов, падений, застойной пневмонии и повторного инсульта.

После выписки из стационара реабилитацию необходимо продолжать дома. Ходьба, наклоны и растяжка помогают укреплять организм и поддерживать гибкость. Лёгкие упражнения рекомендуется выполнять ежедневно. Они могут включать прогулки и домашнюю активность, например, уборку вещей и подметание пола. Также полезны занятия в бассейне.

Примеры целей реабилитации, поставленные вместе с физическим терапевтом:

Через неделю пациент сможет выполнить переход из положения лёжа в положение сидя;

Через две недели пациент пройдет 150 метров со страховочным поясом и с опорой на трость;

Через четыре недели пациент с сопровождением сможет спуститься по лестнице и дойти до ближайшего от дома магазина, чтобы купить продукты.

Занятия с эрготерапевтом включают тренировку навыков гигиены и одевания, приёма пищи с помощью адаптивной посуды и других бытовых навыков. Если человеку необходимо восстановить навыки письма или работы на компьютере, или у него есть любимые хобби, в этом тоже может помочь эрготерапевт.

Желание вернуть какой-либо навык часто связано с опытом до болезни или травмы, в том числе с профессией. Однако исследования показывают, что иногда люди с физическими и когнитивными ограничениями отказываются от своих желаний. То есть, если человек не может что-то делать, он перестаёт этого хотеть. В том числе некоторые пожилые люди со временем начинают воспринимать себя как менее способных по сравнению с собой в молодости. Чтобы помочь пациенту, эрготерапевт предлагает условия, в которых человек может справляться с задачей.

Например, если пациент с парезом в руке перестал готовить, эрготерапевт может подобрать приборы с держателями, с помощью которых можно нарезать продукты одной рукой. Если человек не может больше ездить на дачу, эрготерапевт может предложить заниматься садоводством на балконе или в комнатных условиях, подобрав для этого удобные инструменты.

Примеры целей реабилитации, поставленные вместе с эрготерапевтом:

Через неделю пациент будет чистить зубы в адаптированной среде, вовлекая в процесс обе руки;

Через две недели пациентка сможет помыть, высушить, расчесать волосы и самостоятельно собрать их в хвост;

Через три недели пациент приготовит суп, нарезав овощи на специальной доске с держателем.

Если у пациента трудности с глотанием (дисфагия), логопед обучает безопасным техникам приёма пищи и жидкости, подбирает подходящую консистенцию блюд и диету, даёт упражнения для укрепления мышц глотания. Нередко пациенты после инсульта приезжают на реабилитацию с установленной гастростомой — специальной трубкой, с помощью которой питание поступает напрямую в желудок. В таких случаях логопед стремится постепенно возвращать пациента к оральному питанию и сокращать потребление воды и жидкости через гастростому. Ещё логопед обучает пациента и его родственников, как правильно организовать процесс питания дома.

Нередко у пациентов после инсульта нарушения глотания сопровождаются проблемами с речью. Чем легче афазия в раннем периоде после инсульта, тем больше шансов на полное восстановление. Но даже после тяжёлого инсульта есть потенциал для реабилитации при правильной поддержке.

Логопед подбирает артикуляционные упражнения, чтобы научиться заново правильно произносить звуки, лексико-грамматические задания — для восстановления словарного запаса, упражнения на понимание обращённой речи.

Примеры целей реабилитации, поставленные вместе с логопедом:

Через неделю пациент сможет назвать свое имя и фамилию;

Через неделю пациент сможет отвечать на закрытые вопросы;

Через три недели пациент будет съедать половину суточной пищи пюреобразной консистенции через рот, остальное питание подолжит получать через гастростому.

После инсульта нередко нарушаются когнитивные, эмоциональные и поведенческие функции. Нейропсихолог оценивает состояние памяти, внимания, мышления и подбирает упражнения для восстановления, а также предлагает стратегии компенсации — например, использование записей, напоминаний, чек-листов. Затем пациент вместе с эрготерапевтом отрабатывает эти стратегии на практике, внедряя их в повседневные действия.

Пациенту после инсульта также могут потребоваться занятия с психологом. Это особенно важно, если человек испытывает эмоциональные трудности: тревогу, депрессию, страх повторного инсульта, подавленность, чувство вины или беспомощности. Консультации с психологом помогают справляться с негативными мыслями и учат мозг реагировать иначе. Специалист также обучает пациента техникам, которые помогают справиться с тревогой и страхами.

Примеры целей реабилитации, поставленные вместе с психологом и/или нейропсихологом:

Через две недели пациент будет ежедневно вести списки дел и отмечать ключевые события и задачи дня;

Через неделю пациент сможет рассортировать карточки, совершая максимум три ошибки;

Через месяц пациент сможет проговорить с психологом три главных изменения, которые произошли после инсульта, и назвать способы адаптации к ним.

Отработанные навыки могут увядать всего за несколько дней отсутствия активности. После выписки домой важно продолжать занятия и дополнять ими бытовую активность.

Важно следовать рекомендациям специалистов. Бывает, что пациенты не надевают дома подобранный ортез на слабую руку или ногу, потому что не хотят это делать или забывают. Движения без рекомендованного ортеза могут закончиться падениями, усилением спастики и появлением боли.

После выписки можно продолжать занятия со специалистами дома. Физический терапевт, медсестра, эрготерапевт и массажист приезжают к пациенту домой, берут с собой оборудование и проводят занятия в привычной обстановке. На домашней реабилитации от клиники «Три сестры» можно быть уверенным в качестве занятий: специалисты следят за обновлениями в реабилитации, развиваются, учатся, общаются с коллегами, регулярно разбирают сложные случаи из практики и отвечают за результат.