Руководство: как жить с гастростомой взрослым и детям

Гастростома — небольшое отверстие на животе, через которое в желудок введена трубка для питания, воды и лекарств. Она используется, если глотание небезопасно или невозможно.

У людей на реабилитации гастростома часто бывает временной мерой: она помогает получать питание и воду, пока идёт восстановление. Иногда гастростома нужна надолго, если глотание не восстановится и через рот невозможно получить достаточно питания и жидкости.

От типа трубки зависит способ питания, можно ли её вращать, а также какие шприцы и удлинители для кормления и промывания потребуются.

Стандартная гастростомическая трубка, или PEG-трубка

Это длинная трубка с наружной частью, похожей на «хвостик». К ней удобно подключать шприц или систему для питания, но она может цепляться за одежду, поэтому её важно фиксировать.

Часто это первая трубка, которую устанавливают. Она может служить несколько месяцев, затем её иногда заменяют на низкопрофильную трубку.

Низкопрофильная трубка, или «кнопка»

Это короткая трубка почти на уровне кожи. Она меньше выступает, удобна под одеждой и реже цепляется.

Для питания, промывания и введения лекарств к ней подключают удлинитель. После использования его снимают.

Баллонная гастростомическая трубка

Такая трубка удерживается внутри желудка с помощью небольшого баллона, наполненного водой.

Важно знать, сколько воды должно быть в баллоне, как часто проверять её объём и когда менять трубку. Эти сроки зависят от модели трубки и рекомендаций медицинской команды.

Небаллонная трубка с внутренним фиксатором

Такая трубка удерживается внутри желудка за счёт внутреннего фиксатора. Она может служить дольше и реже выпадать, но её замена обычно требует специалиста. Иногда замену проводят с седацией или под эндоскопическим контролем.

Гастроеюнальная трубка

Трубка входит через гастростому, но её конец проходит в тонкую кишку.

Такую трубку обычно нельзя вращать: она может сместиться. Питание через неё чаще идёт медленно, через помпу. Уход за такой трубкой требует отдельной инструкции.

Место установки может быть болезненным, слегка красным, влажным, с небольшими корочками или прозрачными выделениями. Это может быть частью нормального заживления. Симптомы должны пройти за неделю-две.

Нужно обязательно связаться с медицинской командой, если в течение 72 часов после установки беспокоят: подтекание вокруг трубки, боль при кормлении или промывании, сильная или длительная боль с вздутием, кровотечение из места установки.

Что важно:

• не тянуть трубку;
• не двигать внешний фиксатор без разрешения;
• не тереть кожу вокруг стомы;
• держать кожу чистой и сухой;
• внимательно следить за болью, кровью, гноем, сильным покраснением, отёком и подтеканием.

Руки должны быть чистыми и сухими при любом контакте с гастростомой.

Уход за кожей

Кожу вокруг гастростомического отверстия нужно очищать каждый день: оно должно оставаться чистым и сухим. Через неделю очищать кожу можно не только водой, но и с помощью мягкого мыла.

Гастростома может немного подтекать, особенно часто это встречается в первый месяц после установки. Небольшое количество слизи — нормально: она может выглядеть как корочки в уголках глаз после сна. Нужно очистить область влажной марлевой салфеткой.

Если подтекание продолжается, выделения неприятно пахнут, кожа горячая на ощупь, нужна консультация врача или осмотр медсестрой. В таком случае могут назначить специальные повязки, которые не приклеиваются к коже и не давят на трубку.

Не закрывайте гастростому повязкой постоянно, если врач или медсестра не рекомендовали иначе. Под повязкой может скапливаться влага: из-за этого кожа размягчается, раздражается и хуже заживает.

Не используйте тальк, присыпки, кремы, мази и антисептики без назначения. Они могут раздражать кожу, скапливаться под фиксатором и мешать уходу.

Не подкладывайте марлю, ватные диски или салфетки под внешний фиксатор: они могут удерживать влагу, создавать лишнее давление и усиливать раздражение.

Уход за полостью рта

Даже если человек получает питание только через трубку, чистить зубы всё равно нужно дважды в день. Помимо зубов, нужно очищать язык и дёсны.

Плохая гигиена полости рта может вызывать боль, сухость, неприятный запах, воспаление и поддерживать инфекцию в носоглотке и верхних дыхательных путях. У людей с нарушением глотания хороший уход за полостью рта особенно важен, так как помогает снизить риск осложнений.

Если человек не может сам почистить зубы, помогите ему или используйте средства, которые рекомендовала медсестра.

Уход за трубкой

Каждый день:

• Проверяют, не перегнулась ли трубка, не натянута ли она, не треснула ли и не стала ли длиннее или короче снаружи, чем обычно;

• Размещают зажим в новом месте, чтобы не ослаблять один и тот же участок трубки (только для трубок с зажимом).

Некоторые гастростомические трубки нужно ежедневно поворачивать на 360 градусов. Но делать это можно только если врач или медсестра разрешили вращение, трубка не пришита, место установки зажило и трубка поворачивается легко. Гастроеюнальные трубки не вращают: они могут из-за этого сместиться

Вращение противопоказано, если есть боль, много выделений, подтекание, сильное покраснение или если трубка не поворачивается легко. В таком случае нужно связаться с врачом.

Чтобы избежать закупорки, трубку промывают тёплой водой:

• до и после питания;
• до и после лекарств;
• между разными лекарствами;
• или минимум один раз в день, если трубкой временно не пользуются.

Вводите воду медленно, без чрезмерного нажима.

Точный объём воды зависит от возраста, состояния, ограничений по жидкости и типа трубки. Поэтому используйте объём, который рекомендовал врач или медсестра. В зарубежных памятках для взрослых часто встречаются объёмы 15-30 мл, иногда и больше 30 мл, но для детей и людей с ограничением жидкости этот объём обычно меньше.

У детей младше шести месяцев для промывания рекомендуют охлаждённую кипячёную воду. У взрослых и детей старше возрастные требования зависят от состояния пациента.

Питание через гастростому подбирает врач, специалист по глотанию или диетолог. Специалист рассчитывает, сколько человеку нужно калорий, белка, жидкости, витаминов и минералов.

Типы питания

Через гастростому обычно вводят специальное жидкое энтеральное питание. Это готовые смеси, которые разработаны для питания через зонд или гастростому.

Перед введением смесь нужно достать заранее и дать ей нагреться до комнатной температуры. Не подогревайте смесь в микроволновке.

Если нет противопоказаний, разрешается блендерное питание. У некоторых людей такой способ не подходит: например, при тонких трубках, высоком риске инфекции, плохой переносимости или питании через тонкую кишку.

Блендерное питание должно быть очень хорошо измельчено: без комочков, волокон, плотных частиц и кусочков, которые могут забить трубку. Такое питание должно свободно проходить через трубку. Ещё при блендерном питании особенно важны чистота, правильное хранение, свежесть продуктов и точное соблюдение рекомендаций.

Питание может вводиться через шприц, через систему питания или через помпу.

Хранение смеси

Закрытые упаковки хранят так, как указано в инструкции производителя: в сухом прохладном месте, вдали от батареи и прямого солнца.
Если смесь была открыта и использована не полностью, её можно оставить в холодильнике до 24 часов, если это разрешено инструкцией к конкретной смеси. Лучше подписать дату и время открытия на упаковке.

Не используйте смесь, если изменились запах, цвет, консистенция или истёк допустимый срок хранения.

Нельзя доливать новую смесь к остаткам старой. Это повышает риск загрязнения.

Кормление человека с гастростомой

Во время питания и некоторое время после него человек должен сидеть или находиться в приподнятом положении.

Гастростома не убирает полностью риск аспирации. Человек всё равно может аспирировать слюну или содержимое желудка при рефлюксе. Поэтому важно следить за положением во время питания, кашлем, дыханием, температурой и общим состоянием.

Иногда часть еды и жидкости человек получает через рот, а недостающий объём — через гастростому.

Такой подход полезен на реабилитации, когда глотание постепенно восстанавливается, но человек пока не может безопасно и достаточно питаться сам. Например, пациент может съедать небольшое количество пюреобразной пищи под контролем, а основное питание, воду или лекарства получать через трубку.

Разрешённое через рот питание подбирает логопед или специалист по глотанию. Рекомендации включают подходящую консистенцию еды, густоту жидкости и безопасный объём. По мере восстановления рекомендации корректируются.

В клинике оценивают, сколько человек съедает и выпивает за день, не кашляет и не попёрхивается ли во время еды, нет ли признаков обезвоживания и аспирации. Иногда полезно вести дневник: что человек съел через рот, сколько получил через трубку, были ли кашель, усталость, тошнота, рвота или дискомфорт.

От гастростомы можно постепенно отказаться, если человек глотает безопасно, получает достаточное количество еды и жидкости через рот, у него стабильный вес и показатели здоровья. Решение об удалении трубки принимает медицинская команда вместе с пациентом и семьёй.

Как восстановить глотание после инсульта и как подобрать консистенцию пищи.

Препараты вводят по одному, не смешивают и не добавляют в пищу. Перед введением второго лекарства сначала нужно ввести 10 миллилитров воды с помощью шприца.

Приём всех препаратов должен быть утвержден с лечащим врачом. Перед введением лекарства через гастростому важно уточнить, можно ли его измельчать, растворять или вводить через трубку.

Для удобства можно использовать измельчитель таблеток — так проще получить однородный порошок и не потерять часть дозы. Но некоторые таблетки и капсулы дробить нельзя, так как это может изменить действие препарата или забить трубку.

Лекарства в жидкой форме вводить легче, но бывают и такие, которые не предназначены для гастростомы, так как могут её забить. Их можно использовать после согласования с врачом или фармацевтом.

Как и при использовании любого медицинского устройства, от гастростомы могут быть осложнения. Расскажем, как с ними справляться.

Вокруг гастростомы могут появиться наросты

Вокруг трубки может появиться грануляционная ткань. Она выглядит как влажная, розовая или красная блестящая ткань вокруг стомы. Место может болеть, кровить или выделять жидкость.

Частые причины — движение трубки, влажность, подтекание, давление, травма кожи, инфекция или неправильно подобранный размер трубки.

Грануляционная ткань не всегда требует срочной помощи, но её нужно показать специалисту, если есть боль, кровотечение, подтекание, неприятный запах, воспаление кожи или если ткань быстро увеличивается.

Трубка может забиться. Часто это можно исправить самому

Если питание, вода или лекарство перестали проходить через трубку, сначала проверьте, не перегнулась ли она. Иногда трубка просто пережата одеждой, зажимом или положением тела.

Аккуратно помассируйте трубку пальцами по направлению от фиксатора наружу.

Можно попробовать промыть трубку тёплой водой. Воду вводят медленно, постепенно увеличивая давление в течение 10-15 секунд. После этого несколько раз осторожно потяните поршень шприца на себя. Иногда движение воды туда-обратно помогает размягчить засор.

Если трубка не промылась, нужно подождать 30 минут и повторить попытку. Если и это не помогло, обратитесь за медицинской помощью.

Несладкой газированной водой промыть можно, если разрешил врач, специалист по глотанию или медицинская сестра.

Нельзя пытаться прочистить трубку подручными средствами: иглой, проволокой, зубочисткой или похожими предметами. Так можно повредить трубку и травмировать ткани.

Если трубка выпала, не пытайтесь вернуть её на место

Если трубка выпала, нельзя вводить питание, воду или лекарства.

Закройте место чистой сухой салфеткой или повязкой и срочно обратитесь за медицинской помощью. Канал может быстро закрываться, поэтому действовать нужно без промедления.

Однако, если врач или медсестра заранее показали вам, что делать при выпадении трубки, и выдали письменный план действий, можно действовать по этой инструкции.

Ребёнок с гастростомой обычно может ходить в школу, детский сад и заниматься реабилитацией.

Важно обучить сотрудников, оставить письменный план действий и запасные расходники. В плане лучше указать, как кормить ребёнка, как промывать трубку, что делать при подтекании, закупорке или выпадении трубки, и кому звонить.

Для прогулок, поездок и визитов в клинику удобно иметь с собой запасной набор: шприц для промывания, воду для промывания, салфетки, повязку, фиксирующий пластырь, питание, список лекарств и краткую инструкцию, что делать при выпадении или закупорке трубки.

Если ребёнок маленький, он может потянуть за трубку. Трубку можно фиксировать под одеждой, использовать боди, эластичные повязки или другие способы, которые рекомендовала команда. У гастростомы-«кнопки» удлинитель можно отсоединять, когда он не используется.

По мере роста ребёнка трубка или «кнопка» может стать слишком тесной или слишком свободной. Из-за этого появляются подтекание, раздражение кожи, боль или грануляции. Размер и посадку устройства должен оценивать специалист.

Как подготовить ребёнка к установке гастростомы.

С гастростомой можно заниматься с физическим терапевтом, эрготерапевтом, логопедом и другими специалистами. Занятия помогают восстанавливать движение, силу, равновесие, речь, глотание, самостоятельность в быту и уверенность в себе.

В первые недели после установки гастростомы нагрузку на живот увеличивают постепенно. Пока место установки не зажило, лучше избегать упражнений с сильным напряжением пресса, резких скручиваний, давления на живот и положения лёжа на животе.

Упражнения подбирают так, чтобы трубка не натягивалась, не пережималась и не цеплялась за одежду, руки, ремни или оборудование. Перед занятием трубку нужно зафиксировать, а одежду выбрать такую, чтобы она не давила на стому и не натирала кожу.