Реабилитация пожилых пациентов: ключевые особенности и эффективные методы

Чаще всего в реабилитации нуждаются люди старше 65 лет. С возрастом возрастает риск инсульта, травм, онкологических заболеваний и когнитивных расстройств, и потребность в реабилитации возрастает. Восстановление пожилых пациентов требует участия мультидисциплинарной команды специалистов и учёта всех сопутствующих заболеваний. Расскажем, в чём особенность реабилитации пожилого человека и как мотивировать близкого на восстановление.

Пожилые пациенты нередко имеют несколько хронических заболеваний. Например, у одного пациента одновременно может быть артериальная гипертензия, которая привела к инсульту, сахарный диабет, остеопороз и когнитивные нарушения. Такое состояние называется мультиморбидностью. Чем больше болезней, тем сложнее подобрать безопасное и эффективное лечение, а восстановление в таких случаях требует больше времени. Кроме того, одно заболевание может провоцировать ухудшение другого и вызывать новые проблемы со здоровьем. Например, если пожилой пациент после травмы проводит длительное время в положении лёжа, у его возрастают риски пролежней, тромбозов, застойной пневмонии.

В клинику реабилитации часто обращаются пациенты с остеопорозом — это заболевание, которое приводит к ослаблению костей, делает их хрупкими и повышает вероятность перелома. Если у пациента с остеопорозом повышен риск падения, то важно максимально снизить их риски, так как даже небольшая травма может привести к перелому.

Некоторые состояния могут развиваться у пожилых людей независимо от первоначальной причины госпитализации. К ним относятся недостаточность сердца, лёгких, почек. Поэтому специалисты на реабилитации должны регулярно оценивать функции органов, наблюдая за состоянием пациента.

Часто у пожилых людей встречаются боль, одышка, отёки, запоры, нарушения сна и другие неприятные симптомы. Реабилитация должна включать работу не только с основным заболеванием, но и симптоматическую терапию для облегчения этих состояний.

Пожилые пациенты обычно принимают несколько препаратов одновременно и более уязвимы к развитию побочных эффектов из-за лекарств. Перед госпитализацией, как и при подготовке к каждой консультации с врачом, пациент или его близкий должны составить список всех препаратов, которые пациент принимает, в том числе безрецептурные средства, и их дозировки. Врач также должен знать, принимает ли пациент биологически активные добавки или травяные средства, поскольку они тоже могут вступать во взаимодействие с лекарствами. Лечащие врачи в клинике реабилитации с особым вниманием подбирают препараты и дозировки, так как у пожилых людей выше риски нежелательных реакций, особенно со стороны ЖКТ, почек и печени.

Пожилые пациенты сталкиваются не только с физическими, но и с когнитивными нарушениями, такими как снижение памяти, внимания, ориентации в пространстве. Эти проблемы могут быть связаны как с неврологическими заболеваниями (например, инсультом), так и быть проявлением деменции. Эрготерапевт и нейропсихолог могут предложить компенсаторные приёмы, которое помогут последовательно справляться с повседневными делами. Также эрготерапевт на реабилитации обучает поддержанию распорядка и выполнению ежедневных задач, таких как приготовление пищи, покупки, приём лекарств.

Примерно треть пожилых пациентов имеют белково-энергетическую недостаточность. Риск недоедания повышен даже до попадания в стационар.

Факторы, которые влияют на недостаточное питание:

• нарушение когнитивных функций, делирий;
• снижение аппетита, тошнота, запоры вследствие основного заболевания или из-за побочных эффектов лекарств;
• плохое состояние зубов, отсутствие зубных протезов;
• трудности с самостоятельным приёмом пищи;
• жёсткие ограничения в диете (диеты уменьшают выбор продуктов и удовольствие от еды, эффективность строгих диет в возрастом снижается)
• социальные причины (одиночество, финансовые трудности);
• депрессия;
• дисфагия (нарушение глотания).

Недостаток питания может привести к длительным и стойким изменениям массы тела. Потеря всего лишь 5% массы тела в течение трёх лет для пожилого человека связана с увеличением риска смерти. Также белково-энергетическая недостаточность увеличивает продолжительность госпитализаций и риски осложнений: инфекционных заболеваний, пролежней, переломов, депрессии.

Избыточный вес не исключает риск недоедания. При ожирении тоже может быть дефицит питательных веществ.

При поступлении в клинику реабилитации специалисты могут провести скрининг питания. Он включает оценку индекса массы тела (ИМТ), потери веса и аппетита, способности пациента самостоятельно принимать пищу. В расширенный скрининг входят лабораторные показатели: например, общий белок, альбумин, гемоглобин, лимфоциты. Результаты скрининга позволяют скорректировать диету, составить план занятий со специалистами и реалистично определить цели реабилитации.

Обезвоживание негативно влияет на когнитивные функции, повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, проблем с почками, пролежней, запоров, обострений болезней желудка и в целом негативно влияет на прогноз восстановления, если возникает в процессе реабилитации.

Согласно рекомендациям ESPEN 2022 года по клиническому питанию и гидратации, пожилым людям:

• можно употреблять любые подходящие напитки в зависимости от личных предпочтений: это могут быть чай, кофе, фруктовые соки. Есть надежные данные, что кофе не обладает обезвоживающим эффектом. Пациентам с сахарным диабетом следует ограничивать употребление сладких напитков.

• рекомендуется употреблять 1,6 литра в день женщинам и 2 литра в день мужчинам. Количество жидкости должно увеличиваться при жаркой погоде, высокой физической активности, при лихорадке, диарее, рвоте. Напротив, при сердечной недостаточности, почечной дисфункции или тяжёлых заболеваниях печени пожилым пациентам с задержкой жидкости, наоборот, следует ограничить объём жидкости.

• нельзя ограничивать потребление жидкости из-за недержания. Иногда люди с недержанием мочи специально пьют меньше, чтобы избежать частого мочеиспускания. Можно использовать впитывающие средства: урологические прокладки, одноразовое впитывающее бельё или подгузник. Если человек не может вставать с кровати, он может пользоваться мочеприёмником (мужчинам также подходит прикроватная утка). Если пациент сам встаёт, но испытывает сложности при ходьбе, рядом с кроватью можно поставить санитарный стул. Персонал клиники или ухаживающие родственники должны предлагать помощь в сопровождении до туалета, если пациент испытывает с этим трудности.

• при высоком риске обезвоживания медицинская сестра ведёт контроль диуреза и сравнивает количество употреблённой и выделенной жидкости.

В клинике реабилитации логопед проводит диагностику, чтобы определить, есть ли у пациента нарушение глотания пищи или жидкости. Если у пациента выявляется дисфагия, логопед подбирает подходящую консистенцию пищи и при необходимости может рекомендовать установку гастростомы или назогастрального зонда. Это не всегда означает, что пациент полностью лишён возможности есть или пить через рот. Специалист может предложить оптимальное соотношение пищи и жидкости, получаемых через зонд и через рот, а в некоторых случаях — использовать специальные загустители.

Обычно физические терапевты работают с пожилыми людьми, которые получили травму, пережили инсульт или операцию, тем не менее, занятия полезны и необходимы, даже если у пожилого человека нет причины, которая привела к резкому снижению функциональной независимости.

С возрастом мышцы слабеют, суставы становятся менее подвижными, а риск травм возрастает. Осанка у пожилых людей часто наклонена вперёд, а вероятность падений возрастает. Вопреки распространённому мнению, это связано не столько с изменением центра тяжести, сколько с уменьшением мышечной массы — с возрастом она может снижаться на 20-40%. Слабость мышц приводит к снижению устойчивости, особенно в момент начала ходьбы, что увеличивает вероятность падений.

Занятия с физическим терапевтом направлены на:

• укрепление мышц и суставов, чтобы человеку было проще справляться с повседневными делами;
• улучшение равновесия и координации;
• повышение выносливости, чтобы лучше переносить нагрузки и дольше сохранять самостоятельность;
• уменьшение боли в спине, суставах, мышцах.

Также физический терапевт проводит диагностику, чтобы определить, нужны ли пожилому человеку дополнительные средства передвижения: трость, ходунки, страховочный пояс. Занятия включают отработку безопасной посадки, вставания, торможения, поворотов и преодоления препятствий. Если у пациента ограничена подвижность в руке или ноге, физический терапевт может подобрать или изготовить для него ортез.

С возрастом уменьшается ёмкость лёгких, возрастает риск застойных явлений и пневмоний. В программу могут включаться дыхательные упражнения для профилактики осложнений.

Нагрузка во время занятий должна быть подобрана с учётом состояния пациента и его выносливости. В ходе занятий физический терапевт следит за пульсом, давлением, дыханием, чтобы вовремя заметить признаки переутомления. Если пациенту трудно заниматься 40 минут подряд, на начальном этапе реабилитации одно занятие можно разделить на два коротких в течение дня.

До начала реабилитации

Мотивация важна в успехе реабилитации у пациентов любого возраста. Снижение интереса к своему состоянию, тревожность, апатия, страх неудачи и непонимание целесообразности реабилитации могут стать барьером к госпитализации и продолжению занятий.

Если близкий сомневается, стоит ли ему ехать в реабилитационную клинику, при этом у него есть показания для реабилитации:

• проговорите, как ему поможет реабилитация. Например, вернуть максимум самостоятельности, облегчить боль, научиться обходиться без посторонней помощи;

• подчеркните, что реабилитационная клиника — это не дом престарелых, это временный этап для восстановления и возвращения домой;

• расскажите, что будет происходить в клинике: как проходит день, какие специалисты будут там, какие занятия и условия проживания;

• если близкий боится чувства одиночества, расскажите, как планируете поддерживать связь, навещать. В клинике «Три сестры» возможна госпитализация с родственником. Если пациент заезжает в клинику один и его состояние стабильно, можно рассмотреть размещение в двухместной палате;

• у каждого человека есть законное право отказаться от медицинского лечения. Если близкий родственник не хочет ехать в клинику, важно рассказать, какие могут быть последствия без восстановления. Например, человек, который отказывается от реабилитации, может так и не восстановить способность ходить самостоятельно после падения или операции на бедре, или самостоятельно принимать пищу и соблюдать гигиену после инсульта.

Если состояние пожилого близкого не осложнено и позволяет проходить реабилитацию дома, можно рассмотреть вариант, когда специалисты приезжают на занятия к пациенту. Этот вариант возможен, например, после эндопротезирования на тазобедренном или коленном суставе, а также при деменции, если переезд в стационар может вызвать дезориентацию и усилением симптомов.

После начала реабилитации

В реабилитации важна постановка целей — интересных и нужных пациенту и его семье. После диагностики команда специалистов определяет с пациентом, каких целей получится достичь в течение курса реабилитации. Например:

• Через 10 дней пациент будет принимать душ в адаптированной ванной комнате;

• Через две недели пациент сможет пройти 200 метров с тростью без посторонней помощи;

• Через три недели пациент в адаптивной среде сможет приготовить суп с небольшими речевыми подсказками специалиста;

• Через две недели пациент сможет удерживать в руках лейку и поливать комнатные цветы;

• Через три недели пациент сможет обработать участок площадью 10 м² за один раз с помощью газонокосилки.

Достижение каждой цели укрепляет веру в собственные силы и мотивирует продолжать реабилитацию.

В команде специалистов на реабилитации есть психолог, который работает с мотивацией пациентов. Специалист может научить справляться со стрессом, усталостью, раздражением, используя дыхательные техники или методы переключения внимания, а также подобрать мотивационные техники и радоваться достигнутым результатам.

Неправильное позиционирование. Пациент долго находится в одном положении. Это может привести к появлению пролежней, контрактур, болям в спине, руках и ногах, а также затрудняет дыхание и кровообращение. Кроме того, неправильная поза во время принятия пищи может привести к аспирации.

Игнорирование попёрхивания. Попёрхивание во время принятия пищи или жидкости может быть признаком дисфагии. У пациентов с дисфагией высокий риск аспирации и развития пневмонии. С такими пациентами должен работать логопед, а медсестра контролировать процесс принятия пищи.

Отказ от средств передвижения. Трости, ходунки, поручни или другие вспомогательные средства необходимы, если они были рекомендованы специалистом. Отказ от них повышает риск падений, ограничивает человека в движениях.

Сокращение потребления жидкости при недержании. Это повышает риск обезвоживания, ухудшает работу почек, может привести к запорам и инфекциям мочевыводящих путей, а восстановление идёт медленнее. Если у пациента недержание, в клинике реабилитации он может получить консультацию уролога, в некоторых случаях будет рекомендованы занятия с тазовым физическим терапевтом.

Неадаптированная, небезопасная среда. Важно, чтобы дома не было преград, о которые человек может споткнуться и упасть, а все необходимые предметы размещены в лёгком доступе. Эрготерапевт помогает подобрать подходящие вспомогательные средства и даёт рекомендации по адаптации пространства. В безопасной и адаптированной среде пациент чувствует себя более самостоятельным и может выполнять больше повседневных задач. Специалист обучает пожилого человека безопасным приёмам самообслуживания — от одевания до приготовления пищи.

Чтобы узнать больше о реабилитации — подпишитесь на канал клиники «Три сестры» в Телеграме.