Реабилитация после инфаркта: этапы восстановления и рекомендации врачей

Сердечный приступ возникает, когда приток крови к сердечной мышце уменьшается или блокируется. Это приводит к повреждению ткани сердца и значительным образом влияет на состояние человека. Ранняя реабилитация помогает снизить риск повторного инфаркта и вернуться к активной жизни.

Чтобы узнать больше о реабилитации — подпишитесь на канал клиники «Три сестры» в Телеграме.

Сердце — орган с большим резервом. Даже если одна часть миокарда повреждена, остальная часть продолжает работать. Тем не менее после инфаркта сердце может ослабеть, а его насосная функция снизиться, поэтому важна ранняя и комплексная кардиореабилитация. Она снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, вероятность повторного инфаркта, а также риски осложнений, таких как прогрессирование сердечной недостаточности и развитие тревожных расстройств.

Пациенты после инфаркта, особенно с сердечной недостаточностью, часто боятся приступать к физической нагрузке из-за одышки и быстрой утомляемости. Избегание физической нагрузки или наоборот чрезмерная активность могут привести к ухудшению состояния, поэтому занятия должны проходить под контролем физического терапевта с подбором оптимальной нагрузки. Во время реабилитации важно контролировать частоту пульса, артериальное давление и ЭКГ.

После инфаркта часто требуется изменение образа жизни: отказ от курения, коррекция питания, регулярные тренировки, снижение массы тела при избыточном весе. Заниматься этим самостоятельно и поддерживать изменения трудно. Команда специалистов на реабилитации оказывают и такую поддержку.

Реабилитация после инфаркта — это комплексная программа, которая включает подбор медикаментов (это могут быть обезболивающие препараты, статины, бета-блокаторы, антикоагулянты, антиагреганты), занятия с физическим терапевтом, психологическую поддержку и изменение образа жизни.

Также к реабилитации подключается эрготерапевт, если пациент утратил самостоятельность, или у него есть ограничивающие сопутствующие заболевания. В целом, людям разного возраста и с разным состоянием здоровья нужны немного разные программы кардиореабилитации. Команда специалистов адаптирует программу под каждого пациента.

Реабилитация после инфаркта проходит в три этапа:

Фаза I — обычно стационарный этап. Показана ранняя мобилизация:сначала пациент выполняет упражнения лёжа и сидя, затем практикует ходьбу по палате и коридору. Также пациент выполняет дыхательные упражнения для профилактики застойных явлений в лёгких, если такой риск есть. В этот период важно получить консультацию о сути заболевания, дальнейшем лечении, контроле факторов риска, плане наблюдении.

Фаза II — амбулаторный или домашний этап под контролем специалистов. Пациент начинает программу реабилитации, которая обычно длится от 4 до 12 недель. В неё входят регулярные аэробные тренировки (ходьба, велотренажёр, плавание) с постепенным увеличением нагрузки, а также силовые упражнения для укрепления мышц. При необходимости добавляют дыхательные упражнения и тренировки инспираторных мышц. Пациент учится контролировать пульс, давление и обращать внимание на появление симптомов. В этот период корректируется питание, проводится отказ от курения, поддерживается приверженность к медикаментозной терапии. Также пациент получает психологическую поддержку.

Фаза III — продолжается всю жизнь. Этап направлен на сохранение достигнутых результатов. Пациент поддерживает регулярную физическую активность (150–300 минут в неделю умеренной аэробной нагрузки, дополнительно — силовые упражнения 2–3 раза в неделю), контролирует давление, вес, уровень сахара и холестерина, регулярно принимает назначенные препараты и посещает кардиолога для планового наблюдения. Важная часть этой фазы — поддержание здорового образа жизни, контроль стресса и работа с психологом при необходимости. Цель этапа — снизить риск повторного инфаркта и сохранить качество жизни.

Составление программы тренировок после инфаркта похоже на назначение лекарства: важны интенсивность, длительность, частота, место проведения (в клинике или дома), вид активности и желаемая цель.

В программах кардиореабилитации после инфаркта основное место занимает аэробная тренировка, поскольку о ней собрано больше всего данных и опыта. В некоторые программы дополнительно включают силовые тренировки и тренировки инспираторной мускулатуры.

После инфаркта рекомендуется постепенно увеличивать физическую активность под контролем специалистов. Постепенно можно выйти на регулярные аэробные тренировки продолжительностью 20-30 минут не менее 3 раз в неделю с индивидуально подобранной интенсивностью. Перед началом занятий рекомендуется оценить риск падений и провести нагрузочный тест на тредмиле или велоэргометре. Начинать занятия нужно с разминки и завершать заминкой, которая длится в течение 5-10 минут.

Здоровому человеку рекомендуется 150-300 минут умеренной аэробной активности в неделю или 75-150 минут высокой интенсивности, либо их эквивалентное сочетание. Непрерывная аэробная тренировка должна длиться не менее 20-30 минут. В случае с заболеваниями сердца нагрузку нужно адаптировать с учётом возраста пациента, его привычки к занятиям спортом, других сопутствующих заболеваний, предпочтений и целей.

Пациентам с фибрилляцией предсердий с неконтролируемой частотой желудочковых ответов или с подозрением на индуцируемую нагрузкой желудочковую экстрасистолию может понадобиться постоянный мониторинг.

Силовые тренировки полезны всем участникам программ кардиореабилитации, но особенно важны для пациентов с выраженной хрупкостью костей или саркопенией — они помогают сформировать базовый уровень физической формы, необходимый для переносимости аэробных нагрузок.

Для укрепления межрёберных мышц нужна дыхательная гимнастика и упражнения с дыхательным тренажёром. Такие занятия особенно полезны пациентам после интубации, а также при сочетании хронической болезни лёгких с болезнями сердца.

Дыхательные упражнения улучшают сердечный ритм у пациентов с сердечной недостаточностью и снижают выраженность одышки.
Важно понимать, что физическая активность после инфаркта — это не кратковременный курс упражнений, а часть образа жизни, которую нужно поддерживать всю жизнь. После выписки из больницы или по окончанию реабилитации дома занятия нужно продолжать самостоятельно.

После инфаркта питание становится частью реабилитации. Международные кардиологические общества (ESC, AHA) рекомендуют придерживаться кардиопротективной диеты — она помогает снизить уровень холестерина, артериальное давление и риск повторных сердечно-сосудистых событий.

Главный принцип питания после инфаркта — диета, максимально близкая к средиземноморской диете или её аналогам (DASH, Nordic diet). В рационе должно быть много растительных продуктов, рыбы, оливкового масла, цельнозерновых и мало продуктов с высоким содержанием соли, сахара и переработанных жиров.

Что касается напитков, то стоит ограничивать алкоголь и газированные напитки, так как их регулярное употребление связано с избыточной массой тела и с повышением артериального давления, то есть, с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Вот ещё несколько полезных советовпо организации питания после инфаркта:

• старайтесь съедать не менее пяти порций фруктов и овощей в день;

• в качестве полезных перекусов выбирайте фрукты, сырые овощи, несолёные орехи;

• заменяйте красное мясо жирной рыбой — такой как скумбрия, форель, сардины, лосось;

• в магазине читайте этикетки и избегайте продуктов, содержащих гидрогенизированные масла;

• не забывайте о цельнозерновых, таких как коричневый рис, овсянка, гречка, они помогают поддерживать стабильный уровень сахара и холестерина.

Интервальное голодание и кето-диета не могут быть рекомендованы после инфаркта из-за того, что собрано недостаточно долгосрочных данных об их безопасности.

При интервальном голодании снижение веса часто сравнимо с обычным ограничением калорий, при этом пациенты теряют мышечную массу, а ещё испытывают перепады энергии, головокружение, нарушения сна.

Кето-диета может оказывать негативное влияние на липидный профиль, включая повышение общего холестерина даже у взрослых с нормальной массой тела. Поэтому её назначение требует особой осторожности у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском, в том числе при сахарном диабете 2 типа, и обязательно должно сопровождаться регулярным контролем липидов. Теоретически растительный вариант кето-диеты с низким содержанием насыщенных жиров может снижать неблагоприятные эффекты, однако убедительных клинических данных об этом пока нет.

Между разумом, сердцем и телом существует тесная связь. Психологические факторы могут воздействовать на здоровье сердца и сосудов напрямую — через биологические изменения, и косвенно — через привычки и поведение, которые могут вредить работе сердца.

Психологическое состояние после инфаркта напрямую связано с исходами: депрессия, тревога, посттравматические стрессовые симптомы ухудшают приверженность лечению, снижают физическую активность и контроль факторов риска, а также связаны с повышением сердечно-сосудистой заболеваемости. У значимой доли пациентов после острого коронарного события выявляются депрессия и тревога, и как минимум у 4% пациентов развивается ПТСР.

Исследования показывают, что как накопленный эффект ежедневного стресса из-за проблем на работе, социальной изоляции финансовых трудностей дискриминации, повышают риск сердечно-сосудистых проблем. Хронический стресс ведёт к гиперкоагуляции, дислипидемии, нарушению контроля глюкозы, повышенному воспалению и дисфункции иммунитета.

Одиночество увеличивает риск возникновения заболеваний сердца в два раза. Жестокое обращение в детстве и низкое социально-экономическое положение в младшем возрасте ассоциированы с высокими метаболическими факторами риска во взрослом возрасте.

Пессимизм — склонность ожидать негативных исходов или объяснять события в негативном ключе, — также связан с рисом заболеваний сердца.

Гнев и враждебность могут остро повышать риск неблагоприятных событий: после вспышки гнева в течение двух часов возрастает вероятность инфаркта, инсульта и желудочковых аритмий.

Кардиореабилитация должна включать обучение пациента навыкам управления стрессом, психосоциальную поддержку, психообразование, а некоторых случаях назначение медикаментов (антидепрессантов или противотревожных средств). Начинать психологическую реабилитацию рекомендуют как можно раньше всем пациентам после инфаркта, вне зависимости от возраста.

Могут быть полезны не только занятия с психологом в рамках когнитивно-поведенческой терапии, но и программы снижения стресса на основе внимательности (MBSR), а также майндфулнес — практика «осознанного внимания», то есть умения концентрироваться на настоящем моменте без оценивания происходящего. Пациенты, практикующие майнфулнес, сообщают о снижении симптомов депрессии, тревожности и посттравматического стрессового расстройства.

MBSR включает дыхательные практики, медитацию, мягкие формы йоги и обучение навыкам саморегуляции. Прямых доказательств, что MBSR снижает риск повторного инфаркта или смертность, пока нет. Но есть данные, что улучшение психического состояния повышает приверженность к лечению, а это уже опосредованно улучшает прогноз. Кроме того, MBSR помогает снизить уровень артериального давления.

Психологическая реабилитация должна включать работу мультидисциплинарной команды. Психологи и психиатры должны получать информацию от кардиолога, чтобы применить специальные подходы к снижению стресса и лечению психических расстройств. Командный подход позволяет не упустить важные детали о состоянии пациента и помочь ему быстрее вернуться к активной жизни.

Ошибка 1. Соблюдение покоя

Дозированные тренировки под контролем специалистов укрепляют сердце и снижают риск повторного инфаркта. Начинать нужно с аэробных нагрузок (ходьба, велотренажёр, плавание) по 20-30 минут 3-5 раз в неделю с постепенным увеличением до 150 минут. Также необходимы силовые тренировки, особенно пациентам с выраженной хрупкостью костей.

Ошибка 2. Игнорирование образа жизни

После инфаркта важно избегать курения, алкоголя и продуктов с избытком соли, животных жиров и сахара. Чрезмерное употребление сахара и сладких продуктов повышает риск набора лишнего веса и развития сахарного диабета 2 типа — факторов, которые значительно ухудшают прогноз после инфаркта.

Если у человека излишний вес, важно постепенно уменьшить жировую массу, но при этом сохранить мышцы. Пациентам помогает диета и подобранная программа упражнений. В некоторых случаях могут применяться препараты для снижения веса, а при тяжёлом ожирении может быть рекомендована бариатрическая хирургия.

Ошибка 3. Отказ от долгосрочного приёма препаратов

После выписки многие пациенты думают, что лекарства нужны только на время госпитализации или до первого улучшения. На самом деле препараты после инфаркта назначаются надолго, часто пожизненно. У большинства людей, перенёсших инфаркт, сохраняется коронарная болезнь. Прерывание терапии или самовольная отмена повышают риски осложнений, в том числе, повторного инфаркта.

Чтобы узнать больше о реабилитации — подпишитесь на канал клиники «Три сестры» в Телеграме.