Реабилитация лежачих пациентов после инсульта: профилактика осложнений

При поступлении в клинику пациент проходит диагностику. Команда специалистов проводит оценку состояния, чтобы определить реабилитационный потенциал, ограничения в самообслуживании, передвижении, общении, глотании, нарушения когнитивных функций, эмоциональное состояние.

Для оценки состояния в реабилитации обычно применяют шкалу функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure). Она позволяет понять, насколько пациент зависит от помощи окружающих, и используется для оценки исходного состояния и отслеживания динамики. Итоговый балл FIM варьирует от 18 до 126: чем выше результат, тем пациент более самостоятельный.

По результатам обследования специалисты определяют, какой объём помощи нужен пациенту, что должно входить в план реабилитации и каких целей восстановления можно достичь в течение ближайшего курса.

Малоподвижным пациентам после инсульта могут быть предложены цели:

• через пять дней дней пациент сможет выполнить поворот в постели и с небольшой помощью перейти из положения лёжа в положение сидя,
• через 1,5 недели пациент сможет самостоятельно пересаживаться из кровати в коляску и обратно,
• через две недели пациент будет стоять у опоры не меньше двух минут,
• через три недели пациент сможет одеваться и принимать душ, включая в работу слабую руку.

В реабилитации после инсульта участвует мультидисциплинарная бригада, в которую входят лечащий врач, физический терапевт, акватерапевт, эрготерапевт, психолог медсёстры и помощники по уходу. Если у пациента проблемы с речью или глотанием, к реабилитации подключается логопед. При нарушении работы тазовых органов с пациентом работает тазовый терапевт и нейроуролог. Каждый специалист дополняет список реабилитационных целей.

Рекомендуется не менее трёх часов активной терапии со специалистами пять дней в неделю: интенсивность реабилитации напрямую связана с лучшими результатами восстановления.

Если пациент поступает в клинику в максимально зависимом состоянии, помощники по уходу помогают регулярно положение тела в постели, проводят гигиенические процедуры, помогают с кормлением, одеванием, использованием туалета, следят за состоянием кожи, сопровождают на занятия и прогулки. При этом их задача — не просто сделать всё за человека, а по возможности вовлекать его в каждое действие. Пациента поощряют самостоятельно поворачиваться, садиться, участвовать в умывании, принятии пищи, одевании.

В течение реабилитации и перед выпиской специалисты отмечают результаты пациента и оценивают эффективность её интенсивность в динамике.

Сначала пациент учится контролировать своё тело в пределах кровати, затем — сидеть, вставать, стоять с опорой и только после этого переходить к первым шагам и более сложной ходьбе. Интенсивная тренировка с большим числом циклов повторения движения в ранние недели после инсульта повышает шансы на восстановление ходьбы через шесть месяцев.

На первых занятиях физический терапевт учит пациента поворачиваться на бок, менять положение тела, подтягиваться, опираться на здоровую сторону, постепенно подключать паретичные руки и ноги. Также специалист работает над контролем головы, плечевого пояса, таза и туловища. Для лежачего пациента это необходимая часть реабилитации: без контроля туловища сложно безопасно сидеть, пересаживаться и вставать.

Если пациент научился базовым движениям в пределах кровати, можно переходить к вертикализации без выраженного падения артериального давления. С помощью вертикализатора пациент привыкает к положению стоя, учится переносить нагрузку и удерживать равновесие. По мере восстановления специалист увеличивает время стояния и усложняет задачи, подготавливая пациента к вставанию.

Следующий этап — обучение пересаживанию из кровати в кресло или коляску, вставанию со стула и удержанию положения стоя. Это важный переход от пассивного положения к активной мобильности. На этом этапе пациент учится безопасно переносить вес тела, распределять нагрузку между сторонами, удерживать таз и корпус.

Даже если пациент пока не готов к самостоятельной ходьбе, умение сидеть, вставать и стоять уже значительно уменьшает зависимость от окружающих и расширяет его возможности в повседневной жизни.

Если состояние пациента позволяет, специалист предлагает перейти к тренировке ходьбы. Первые шаги пациент совершает с опорой, страховочным поясом и под наблюдением физического терапевта. На занятиях специалист обращает внимание на правильный паттерн ходьбы, перенос веса и активацию слабой стороны тела. Для улучшения ритма ходьбы после инсульта используются метроном, музыка или счёт шагов вслух.

По мере восстановления сложность ходьбы возрастает. Пациент может отрабатывать ходьбу по коридору, подъём и спуск по лестнице, изменение темпа, переход с одного покрытия на другое, перенос предметов в руках или в рюкзаке.

Больше половины пациентов после инсульта используют трости, ходунки или инвалидную коляску. Подобрать их также помогает физический терапевт. К сожалению, часть пациентов не может отказаться от опоры даже после реабилитации. Иногда походка без опоры остаётся неустойчивой или нефизиологичной. Например, при гемипарезе пациент может недостаточно переносить вес на слабую ногу, заваливать корпус, укорачивать шаг или компенсировать слабость опасными движениями. В такой ситуации отказ от опоры раньше времени может не улучшить ходьбу. Пользоваться опорой, рекомендованной физическим терапевтом, нужно до тех пор, пока специалист не скажет, что от неё можно отказаться.

Цель реабилитации — не просто убрать трость любой ценой, а подобрать такой способ передвижения, который позволит человеку быть максимально самостоятельным и при этом ходить безопасно, без риска упасть и получить травму.

Главная задача эрготерапевта — восстановить или компенсировать навыки, которые нужны человеку каждый день: умываться, чистить зубы, есть, одеваться, пользоваться телефоном и постепенно уменьшать зависимость от посторонней помощи. Даже небольшое участие в бытовых действиях поддерживает мотивацию и возвращает человеку ощущение контроля над собственной жизнью. Цели, предложенные эрготерапевтом, должны быть интересны и ценны для пациента.

Другая важная задача эрготерапевта — это адаптация. Если пациенту трудно пользоваться телефоном, нужно подобрать устройство с крупными кнопками и удобным интерфейсом. Если пациенту сложно мыться из-за слабости, нарушения равновесия или страха падения, эрготерапевт даёт советы по адаптации ванной комнаты. Это может быть установка поручней, гигиенического стула, нескользящего коврика, а также продуманное расположение предметов гигиены.

Также эрготерапевт помогает найти человеку хобби или сделать его доступным. Это должна быть такая деятельность, которая мотивирует человека задействовать обе руки, например, нанизывать бусины, резать бумагу, работать с тестом, ловить и передавать мяч, поливать цветы.

После выписки из стационара важно продолжать занятия дома и соблюдать рекомендации специалистов. Домашняя программа должна быть понятна пациенту и семье: что делать, сколько раз в день, какая помощь близких необходима.

Во время реабилитации родственники обучаются правильному уходу. Очень важно не переходить к пассивному уходу после выписки. После инсульта восстановление идёт быстрее, когда пациента включают в повседневные действия: просят самому умыться, удерживать чашку, повернуться в постели, дотянуться до нужной вещи, пересесть, сделать несколько шагов, а не выполняют всё за него.

Если человек маломобилен, нужно адаптировать дом. Полезны устойчивый стул с подлокотниками, поручни в ванной и туалете, нескользящие поверхности, удобная кровать подходящей высоты, свободные проходы без проводов и ковров, а также размещение нужных предметов в зоне досягаемости. Такая адаптация снижает риск падений и помогает человеку быть более самостоятельным в быту. Подобрать такие рекомендации для конкретного пациента может эрготерапевт.

Чтобы этап восстановления дома был максимально эффективным, можно продолжать занятия с выездной службой из клиники. Она особенно нужна людям с выраженной слабостью, нарушением ходьбы, высоким риском падений и тем, кому ещё трудно выполнять повседневные действия в домашних условиях.

Выездная служба включает нескольких специалистов: физического терапевта, эрготерапевта, логопеда и при необходимости психолога, массажиста, медсестру или врача. Команда оценивает, как человек двигается дома, может ли безопасно вставать, пересаживаться, ходить, есть, мыться, пользоваться туалетом, общаться и выполнять бытовые действия. После этого вместе с пациентом и семьёй формулируются конкретные цели реабилитации и составляется домашняя программа.