Реабилитация и миелит: восстановление походки и силы

Миелит — воспалительное заболевание спинного мозга, которое вызывает боль, онемение, слабость, паралич, проблемы с мочевым пузырём и кишечником. Миелит встречается редко — выявляют от 1 до 5 новых случаев на миллион человек каждый год — но требует комплексного лечения и реабилитации как у детей, так и у взрослых. В статье разберём, какие методы лечения и восстановления эффективны при миелите и на что обращать внимание, если заболевание возникло.

Миелит связан с воспалением спинного мозга. Один из вариантов этого состояния — поперечный миелит: при нём воспаление затрагивает почти весь «срез» спинного мозга, из-за чего могут нарушиться двигательные функции, чувствительность и работа тазовых органов.

Симптомы миелита обычно появляются внезапно, в течение нескольких часов или дней, иногда — нескольких недель. Миелит может развиться в любой части спинного мозга вдоль позвоночника. Чаще поражаются обе стороны тела ниже уровня повреждения спинного мозга, но иногда симптомы возникают только с одной стороны.

Основные симптомы такие:

• боль в пояснице, которая может отдавать в ноги, руки, грудную клетку или живот;
• нарушения чувствительности: онемение, покалывание, жжение, ощущение холода или сдавливания в теле, руках и ногах;
• слабость в руках или ногах, вплоть до выраженного снижения силы и развития паралича;
• нарушения мочеиспускания и работы кишечника (учащённые позывы, недержание, затруднённое мочеиспускание, запоры).

Если заболевание распространяется по всему спинному мозгу, вызывая двусторонние нарушения, то это полный миелит. Если поражение происходит с одной стороны тела, то это частичный миелит.

Спинной мозг — это цилиндрическая структура, которая проходит внутри позвоночника от ствола головного мозга до поясничного отдела. Он состоит из нервных клеток и волокон, по которым сигналы от мозга передаются ко всем частям тела.

Когда организм сталкивается с вирусами, бактериями, токсинами или получает травму, иммунная система активируется. Она посылает клетки и вещества, чтобы обезвредить патоген и восстановить повреждённые ткани. Иногда иммунная система атакует здоровые клетки спинного мозга или реагирует слишком сильно, вызывая воспаление. При этом повреждается оболочка нервных клеток, что нарушает передачу сигналов от мозга к мышцам и органам. Таким образом нарушается нормальная работа нервной системы: мышцы ослабевают, движение становится затруднённым, страдают чувствительность и работа внутренних органов.

Причины воспаления, которые могут привести к миелиту, можно разделить на несколько категорий:

Идиопатический миелит (без явной причины). Это наиболее частый тип миелита. Учёные считают, что он возникает из-за чрезмерной реакции иммунной системы на спинной мозг, которая приводит к воспалению и повреждению тканей. Точно не известно, почему так происходит.

Инфекции. Это могут быть вирусные инфекции — например, энтеровирусы, вирусы герпеса, ВИЧ, вирус ветряной оспы, вирус Эпштейна-Барр, или бактериальные — болезнь Лайма, сифилис, туберкулёз, бактериальные инфекции кожи, бактериальная пневмония. Сложно определить, что вызывает миелит: прямая вирусная инфекция или постинфекционная реакция иммунной системы.

Системные воспалительные аутоиммунные заболевания. К ним относятся ревматоидный артрит, саркоидоз, болезнь Бехчета, системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани и другие.

Заболевания центральной нервной системы. Рассеянный склероз вызывает частичный миелит с поражением одной стороны тела. Оптиконевромиелит — полный миелит с сильным параличом обеих сторон тела. Сюда же относятся заболевания, связанные с антителами к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину, и острый диссеминированный энцефаломиелит.

Грибковые и паразитарные инфекции. Среди паразитов, способных вызвать заболевание, встречаются токсоплазма, цистицеркоз, шистосомоз.

Заболевание не относится к наследственным заболеваниям и не передаётся генетически.

Обычно заболевание длится от 3 до 6 месяцев, но в некоторых случаях переходит в хроническую форму.

Из-за миелита у половины пациентов полностью или частично теряется подвижность ног и чувствительность в них. У 80–94% людей наблюдается онемение, покалывание или жжение в нижней половине тела. Почти у всех пациентов с миелитом в той или иной степени нарушена работа мочевого пузыря.

После окончания острого периода у примерно трети пациентов наступает незначительное или полное восстановление. У другой трети сохраняется умеренная постоянная нетрудоспособность, а у оставшейся трети — выраженная нетрудоспособность.

У некоторых людей симптомы ослабевают или полностью исчезают после лечения, у других развиваются осложнения:

• боль — одно из самых распространённых последствий болезни.

• мышечная спастичность — скованность, напряжение или болезненные спазмы в мышцах, чаще всего в области ягодиц и ног.

• частичный или полный паралич рук и ног.

• сексуальная дисфункция — у мужчин трудности с эрекцией или оргазмом, у женщин — с достижением оргазма.

• психологические проблемы — депрессия или тревожность, связанные с хронической болью, изменениями образа жизни, инвалидностью и сексуальной дисфункцией. По меньшей мере у трети пациентов развивается одно из психических расстройств, чаще депрессия.

У многих людей с миелитом происходит хотя бы частичное восстановление, но этот процесс может занять год или больше.
В большинстве случаев миелит — это однократный эпизод с внезапным началом (приступом), за которым следует улучшение или стабилизация состояния.

Примерно треть пациентов после приступа попадают в одну из трёх категорий:

• отсутствие инвалидности или незначительная инвалидность — у человека наблюдаются минимальные симптомы.

• умеренная инвалидность — человек остаётся мобильным, но может испытывать трудности при ходьбе, онемение или покалывание в конечностях, а также проблемы с мочевым пузырём и кишечником.

• тяжёлая инвалидность — может потребоваться постоянное использование инвалидного кресла и помощь в повседневной жизни.

Предсказать течение болезни сложно. Прогноз и эффективность лечения зависят от причины миелита и от того, насколько рано начали лечение и реабилитацию. Обычно у людей с быстрым развитием тяжёлых симптомов и у тех, у кого выявлены антитела к аквапорину-4 (AQP4-IgG), прогноз хуже. У пациентов с медленным развитием симптомов и отрицательным тестом на специфические антитела шансы на восстановление выше.

Врачи стараются устранить причины воспаления спинного мозга и уменьшить симптомы. Для этого используют кортикостероидные препараты, обезболивающие, инъекции иммуноглобулина или плазмаферез (процедура фильтрации крови).

Внутривенные кортикостероидные препараты помогают снять воспаление и отёк спинного мозга, уменьшают активность иммунной системы и могут снизить риск рецидива у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Плазмаферез используется, если кортикостероиды не дают эффекта или при тяжёлых и быстро прогрессирующих формах миелита. С помощью аппарата собранную кровь пациента разделяют на клетки и плазму. Плазму частично удаляют, а клетки крови возвращают обратно с заменой объема физраствором, растворами альбумина или донорской плазмой. Процедура помогает остановить или ослабить текущую иммунную атаку, чтобы сохранить как можно больше живой ткани.

Внутривенный иммуноглобулин — высококонцентрированная инъекция антител от здоровых доноров. Связывает вредные антитела, которые могут провоцировать поперечный миелит, и выводит их из кровотока, помогая перезапустить иммунную систему.

Противовирусные препараты применяются при вирусной инфекции спинного мозга. Обезболивающие препараты назначают при мышечной и нервопластической боли.

Также в зависимости от проявления болезни назначают лекарства, которые помогают при недержании, болезненных мышечных сокращениях, скованности, депрессии и других сопутствующих заболеваниях.

После лечения острой фазы миелита людям требуется реабилитация. В большинстве случаев ее нужно начинать как можно раньше — сразу после стабилизации состояния, а не через несколько недель после приступа. Реабилитация помогает восстановить функциональные навыки и снизить риск осложнений.

«При любом заболевании — будь то миелит, инсульт или даже перелом — человек, как правило, не может правильно восстановиться сам. Он пытается компенсировать нарушения, но такая компенсация часто бывает неправильной и приводит к искажению движений. Например, если "выпала" одна мышца, человек может начать криво ставить стопу, из-за чего нагрузка приходится на коленный или тазобедренный сустав. В итоге, помимо основного заболевания, появляются дополнительные проблемы с суставами и опорно-двигательным аппаратом. Задача специалистов — вовремя скорректировать эти ошибки и научить человека компенсировать утраченные функции максимально физиологично», — рассказывает невролог клиники «Три сестры» Артём Багаутдинов.

Проблемы при восстановлении похожи на те, что возникают после травмы спинного мозга.

Контроль функций мочевого пузыря

У пациентов с миелитом часто наблюдаются проблемы с мочеиспусканием. С этим помогают справиться тазовый терапевт и нейроуролог, которые подберут медикаментозное лечение, постоянный катетер или периодическую катетеризацию, или контролируемое мочеиспускание.

Улучшение работы кишечника

Для кишечника назначают диету, размягчители стула, пищевые волокна и стимуляцию прямой кишки. Лечащий врач рекомендует подходящие средства и режим, учитывая особенности состояние пациента.

Предотвращение пролежней

Пролежни возникают, если человек долго остаётся в одной позе без движения. Поэтому нужно менять положение тела каждый час и использовать инвалидное кресло с механизмами наклона или откидывания, а также специальные подушки для перераспределения давления.

Борьба со спастичностью и скованностью мышц

Физический терапевт помогает уменьшить напряжение и скованность: проводит растяжку, обучает расслабляющим и укрепляющим упражнениям, подбирает корсеты и шины, чтобы суставы оставались в правильном положении и не возникали контрактуры. Если врач назначает миорелаксанты для расслабления мышц, терапевт учитывает их действие и планирует занятия так, чтобы тренировки были безопасными и эффективными.

Улучшение подвижности

Занятия физической терапией способствуют улучшению функциональности и помогают предотвратить осложнения — повреждение кожи и контрактуру суставов. Физический терапевт также работает над восстановлением силы и объёма движений, тренирует навыки стояния и ходьбы, помогает подобрать и освоить средства передвижения — трость, ходунки, ортезы, инвалидное кресло.

Возвращение независимости в быту

Эрготерапевты учат выполнять повседневные задачи простыми и безопасными способами. Благодаря работе с эрготерапевтами люди после миелита могут самостоятельно мыться, одеваться, готовить еду, делать уборку.

Психологическая поддержка

У людей с миелитом нередко возникают депрессия и тревожность. Это связано с резкими изменениями в жизни, стрессом от постоянной боли или ограничений в движении, а также проблемами в отношениях из‑за сексуальных нарушений. Психотерапевт или психолог помогают справиться со стрессом, учат управлять эмоциями и реакциями.

Совместная работа специалистов помогает поддерживать физическую активность, адаптироваться к изменениям и сохранять максимально возможную независимость. Даже спустя годы сила, подвижность и самостоятельность могут улучшаться, если продолжать регулярную терапию и поддерживать активность.

Реабилитацию в стационаре проходят пациенты с миелитом, которым необходимо круглосуточное наблюдение. Это те случаи, когда человек ещё нестабилен, или помимо миелита есть осложнения, например, со стороны сердечно-сосудистой системы. После окончания острого периода состояние стабилизируется, и тогда пациент может продолжать реабилитацию дома.

«У домашней реабилитации есть свои важные плюсы. Если в стационаре мы стараемся по максимуму адаптировать среду под ту, которая у человека дома, то на домашней реабилитации он находится уже в своей привычной обстановке. Например, если мы в стационаре узнали, что путь до ванны занимает шесть метров, то тренируем это расстояние. Если у человека порожек в душевой кабине высотой 25 сантиметров, мы учим его перешагивать именно эти 25 сантиметров», — рассказывает врач-невролог клиники «Три сестры» Артём Багаутдинов.

Домашняя реабилитация тоже должна проходить под контролем специалистов, которые приходят лично или курируют процесс дистанционно, выстраивают программу, контролируют её выполнение и корректируют нагрузки.

Также врач обращает внимание, что реабилитация при миелите должна быть ранней. «При отсутствии импульса более 90 суток нервные структуры замещаются соединительной тканью, и шансы на восстановление значительно снижаются. Возникает риск дегенеративного перерождения нервных волокон. И тогда речь уже не об реабилитации, а об адаптации к нарушениям после болезни. Своевременное вмешательство позволяет минимизировать риски и повышает вероятность восстановления», — отмечает доктор.

Миелит может развиться у человека любого возраста. Чаще всего он встречается в двух возрастных группах: от 10 до 19 лет и от 30 до 39 лет. Примерно в 25% случаев заболевание возникает у детей младше 18 лет.

Острый миелит у детей имеет два возрастных пика: около 40% случаев приходится на детей младше трёх лет, а второй пик — на возраст от пяти до семнадцати лет. Начало заболевания в младенческом возрасте связано с более тяжёлым исходом.

В острой фазе у 89% детей наблюдается выраженная мышечная слабость, ограничение мобильности, и ребёнку требуется постоянный уход. Даже после восстановления мышечной силы функциональные нарушения могут сохраняться.

В острой фазе нужно выполнять упражнения на растяжку, укрепление мышц и тренируют равновесие в сидячем и стоячем положениях. Основное внимание уделяют тому, чтобы ребёнок мог самостоятельно выполнять повседневные дела и передвигаться. Для поддержки используют инвалидные кресла и другие приспособления, а при необходимости — ортезы для кистей и голеностопа, чтобы сохранить подвижность суставов.

Реабилитация детей после миелита требует повышенного внимания, потому что заболевание поражает развивающуюся нервную систему и может приводить к осложнениям, включая деформацию скелета.

После острой фазы дети сталкиваются с рядом вторичных осложнений, включая проблемам с удержанием баланса и вывих бедра.

В амбулаторной фазе внимание смещается на развитие мелкой моторики и, если позволяет состояние, тренировку ходьбы. Программы реабилитации учитывают этапы нормального развития ребёнка и помогают интегрировать восстановление в повседневную жизнь.

Мышечная спастичность лечат с помощью ежедневных упражнений на растяжку и ношения ортезов. При необходимости назначают противоспастические препараты внутрь или локальные инъекции ботулотоксина. Также важно предотвращать пролежни, метаболические нарушения, остеопороз и тромбозы.

Невролог Артём Багаутдинов отмечает, что детская реабилитация должна проходить в игровой форме и со специалистом, которому доверяют и родители, и ребёнок. «У детей есть важное преимущество: у них нет вторичной выгоды и психологических деформаций, они выполняют задания искренне, “на полную”, а их биологический восстановительный потенциал значительно выше. При правильном подходе результаты могут быть впечатляющими», — рассказывает доктор.

Артём Багаутдинов приводит в пример случай из практики: девочка 12 лет с неполным поперечным миелитом, предположительно аутоиммунного характера, на уровне T1–T2 (высокий грудной отдел, близкий к шейному). Состояние было замечено вовремя: проведена инфузионная терапия и плазмаферез. Поступила на реабилитацию в стационар через три недели после стабилизации состояния.

«На фоне снижения отёка спинного мозга постепенно восстановились проводящие пути, улучшилась передача импульсов от головного мозга к мышцам. Удалось добиться того, что пациентка полностью себя обслуживает и самостоятельно ходит, а сложности возникают только при ходьбе на длительные расстояния, — рассказывает Артём Багаутдинов.

Текст: Наталья Болдырева