Как преодолеть стресс и депрессию: психологическая реабилитация после болезни

​​Потеря привычного образа жизни, ограничение в движении, страх осложнений, ощущение утраты контроля над телом значительным образом влияют на состояние человека с неврологическим заболеванием. Рассказываем, с какими психологическими трудностями сталкиваются люди после инсульта, травм и с хроническими заболеваниями, почему в команде специалистов на реабилитации обязателен психолог и когда обращаться к психиатру.

Чтобы узнать больше о реабилитации — подпишитесь на канал клиники «Три сестры» в Телеграме.

Неврологические заболевания часто затрагивают эмоционально-когнитивную сферу. Пациентов могут беспокоить тревожность, апатия, снижение мотивации, нарушение памяти, эмоциональная лабильность, раздражительность. Эти психологические последствия могут быть вызваны как прямыми нейрофизиологическими изменениями в мозге, так и психологической реакцией на утрату контроля над телом, социальную изоляцию и потерю привычного образа жизни.

Распространенность тревожных расстройств при болезни Паркинсона может достигать 60%. Тревога проявляется как генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия и избегающее поведение. Зачастую это состояние сопровождается депрессией. На более поздних стадиях болезни могут появляться галлюцинации и бредовые расстройства. Наиболее часто встречаются зрительные галлюцинации, иногда при сохранённой критике.

Черепно-мозговая травма с любой степенью тяжести связана с психическими и нейроповеденческими изменениями. У пациентов с умеренной и тяжёлой ЧМТ часто наблюдаются импульсивность, раздражительность, эмоциональная нестабильность, апатия. Лёгкая ЧМТ, ранее считавшаяся относительно безвредной, сейчас признана фактором риска развития аффективных расстройств, суицидального поведения, а также посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и депрессии.

Людей с рассеянным склерозом могут беспокоить проблемы с вниманием, концентрацией, скоростью обработки информации, а также тревожная симптоматика. Из-за физической уязвимости, прогрессирования болезни и непредсказуемости симптомов пациенты могут испытывать изоляцию, фрустрацию и ощущение потери контроля. Это усиливает тревогу, депрессивные состояния и снижает желание человека контактировать с другими людьми.

Пациенты после инсульта в 80% случаев имеют когнитивные дефициты: ухудшение памяти, внимания, речи и мыслительных процессов, — что значительно осложняет адаптацию пациента к изменённым условиям жизни. Эти расстройства могут способствовать снижению самооценки, развитию тревожности и депрессивных состояний. После инсульта у некоторых пациентов развиваются панические атаки, трудности с контролем эмоций, отсутствие критики к своему состоянию, мания. В течение первого года после инсульта депрессия развивается у 38% пациентов, и у половины людей она с трудом поддается лечению. Распознать депрессию у людей после инсульта нелегко, так как она может маскироваться под последствия самой болезни. Участие команды специалистов на реабилитации после инсульта поможет выявить тревожные симптомы и вовремя начать лечение.

Психологические трудности при неврологических заболеваниях часто накладываются на физические и когнитивные нарушения. В результате человеку может быть сложно участвовать в реабилитации, принимать помощь и взаимодействовать с близкими. Это также влияет на эмоциональное благополучие близких людей: у них тоже могут возникнуть усталость, эмоциональное выгорание или депрессия.

Одна из самых известных моделей, которая описывает эмоциональные реакции человека на тяжёлые и необратимые изменения в жизни, — модель Элизабет Кюблер-Росс. Изначально она применялась для описания переживаний умирающих пациентов и позже её начали использовать в более широком контексте — при тяжёлых болезнях и в жизненных кризисах. Описанные стадии также можно соотносить с переживаниями людей после инсульта, травм, операций.

Отрицание. Первой реакцией становится защита от шока: человек не хочет верить в случившееся, может отвергать диагноз, искать ошибки в анализах, избегать разговора о болезни. Например, пациент после инсульта может думать, что через две недели всё станет, как прежде, несмотря на явные физические ограничения. Таким образом психика защищается от тяжёлых новостей. Это нормальная и даже необходимая фаза, которая позволяет постепенно привыкнуть к новым обстоятельствам. Она может длиться как несколько секунд, так и несколько дней.

Гнев. Когда приходит осознание реальности, появляется злость — на себя, врачей, родственников, судьбу. Она может выражаться открыто или через раздражительное поведение. Например, человек, который ехал в машине непристёгнутым и попал в ДТП, может обвинять себя в том, что вообще сел в машину или злиться на продавца, который порекомендовал модель автомобиля.

Торг. На этом этапе человек пытается найти способы повлиять на ситуацию через договоренности с врачами, судьбой или высшими силами. Он обращается к традиционной и нетрадиционной медицине, религии, благотворительности, пытается изменить образ жизни. Иногда это выглядит как попытка заключить «сделку» и вернуть контроль.

Депрессия. Первые три стадии — это бессознательная попытка защитить себя от эмоциональной боли. Поведение человека со стороны может казаться нерациональным, вызывать раздражение у родственников. Когда же человек теряет надежду изменить ситуацию, наступает период подавленности, во время которого он чувствует грусть, усталость, утрату интереса. В стадии депрессии человек осознаёт необратимость того, что с ним случилось. Эта стадия может возникать волнами в течение нескольких месяцев или даже лет. Важно принимать чувства пациента, не обесценивать их и не пытаться неуместно приободрить фразами, вроде «не грусти, всё будет хорошо!».

Принятие. Последний этап — это внутреннее примирение с реальностью. Боль от чувств утихает, человек принимает своё состояние, смиряется с новыми обстоятельствами и ищет пути адаптации. К примеру, он может начать активно участвовать в группах поддержки, искать новые увлечения и смыслы.

Стадии переживаний в рамках модели Элизабет Кюблер-Росс — это не строгая последовательность, а примерная схема. Кюблер-Росс разработала модель на основе наблюдений за тяжелобольными пациентами, но не проводила систематических исследований. Важно понимать, что эмоциональные траектории пациентов могут быть гораздо шире, чем в предложенной модели.

Стадии переживания — это не универсальный сценарий, а скорее ориентир, который помогает лучше понять, с какими чувствами сталкивается человек в кризисе. Осознание этих этапов помогает медработникам и близким проявлять сочувствие и поддерживать пациента, даже если его поведение кажется сложным или непонятным. А самому пациенту — осознать, что переживаемые чувства нормальны и естественны.

Помощь психолога на реабилитации направлена на адаптацию человека к новой реальности, поиск внутренних и внешних ресурсов поддержки, восстановление мотивации и формирование стратегий, которые помогут жить полноценной и осмысленной жизнью даже при наличии физических или когнитивных ограничений.

Оценка состояния

Психолог проводит диагностику, определяя уровень тревожности, депрессии, стресса, оценивает когнитивные функции, исследует мотивацию к лечению, наблюдает за эмоциональными реакциями на болезнь. Психолог учитывает работу когнитивных функций и общую работоспособность.
​​
Обследование проходит во время одной из первых встреч.. Если же пациент быстро утомляется, то специалист разделяет диагностику на несколько встреч, чтобы не перегружать пациента.

Возможно во время диагностики психологу потребуется информация от родственника, если пациент даст на это согласие. А если диагностируется ребёнок, то сначала проводится беседа с родителями.

Постановка целей и поиск мотивации

В реабилитации принято ставить цели: реалистичные и интересные пациенту. Постановка целей структурирует процесс, помогает пациенту вернуть чувство контроля и служит основой для восстановления мотивации.

Примеры целей в психологической реабилитации:

• снизить уровень тревожности, связанной с физическим состоянием, с помощью техник саморегуляции;
• повысить уровень активности и вовлечённости в повседневные действия;
• научиться самостоятельно справляться с паническими мыслями;
• преодолеть избегающее поведение через безопасное социальное взаимодействие;
• повысить концентрацию внимания (допустим, повышение концентрации минимум на 2 балла по субъективной шкале, а также увеличение времени удержания внимания с 5 до 10 минут).

Проведение регулярных психотерапевтических сессий

Во время занятий с психологом пациент может учиться навыкам самопомощи и саморегуляции, осваивать инструменты, помогающие бороться с тревогой и с перепадами настроения. Также в ходе терапии возможно осмысление личного опыта болезни, проработка чувств вины, стыда, утраты контроля или страха перед будущим. Психотерапевт помогает сформировать гибкую систему мышления, снижая влияние негативных автоматических мыслей и усиливая опору на внутренние ресурсы.

На сессиях с психологом пациент учится распознавать свои эмоциональные и физиологические реакции, понимать их причины и выбирать более адаптивные способы реагирования. Терапия может включать дыхательные практики, техники визуализации, ведение дневника, формирование полезных ритуалов и освоение структурирования дня.

Сеансы могут проходить индивидуально, в группе или в присутствии родственника, если этого требует когнитивное состояние человека.

Формирование новых жизненных стратегий

Пациент учится жить с изменениями, перестраивает жизненные цели, адаптируется к новым ролям, формирует уверенность в себе в контексте будущих жизненных событий.

Перед выпиской психотерапевт помогает пациенту сформировать реалистичные, адаптивные жизненные стратегии, опираясь на возможности, ресурсы и личные ценности.

Желательно продолжать занятия с психологом после окончания реабилитации в стационаре, чтобы пациент не оставался наедине с новыми психологическими трудностями, закрепить положительные изменения, достигнутые в клинике, и поддерживать социальную устойчивость. Помощь психолога может входить в программу домашней реабилитации.

Люди с хроническими заболеваниями подвержены повышенному риску развития депрессии. У этого есть несколько причин:

• постоянный стресс, тревожность, страх перед ухудшением состояния, ограничения в повседневной жизни — всё это может вызывать эмоциональное истощение;
• изменения в работе мозга, вызванные самим заболеванием. Например, при инсульте или болезни Паркинсона могут повреждаться участки мозга, которые отвечают за настроение и эмоции;
• побочные эффекты лекарств, которые применяют для лечения хронических заболеваний;
• личная или семейная предрасположенность к депрессии или суицидальному поведению.

Если у человека одновременно хроническое заболевание и депрессия, то оба состояния протекают тяжело.

Депрессия сама по себе повышает риск развития хронических заболеваний — болезней сердца, инсульта, диабета, остеопороза и болезни Альцгеймера. Это объясняется тем, что при депрессии человеку сложно заботиться о себе: он отказывается от физической активности, неправильно питается, реже обращается за медицинской помощью. Кроме того, депрессия сопровождается хроническим воспалением, нарушением кровообращения, дисфункцией сердечно-сосудистой системы и изменением уровня гормонов стресса, что дополнительно повышает риск развития хронических заболеваний.

Депрессию необходимо лечить, иначе она замедляет восстановление, увеличивает риск сердечно-сосудистых событий, может вызывать проблемы с питанием и сном. Если у человека был инсульт, то депрессия повышает риск повторного инсульта. У пациентов с рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона и после инсульта депрессия связана с более высокой летальностью.

Цель, которую специалист пытается достичь с пациентом во время лечения депрессии — купирование симптомов и восстановление исходного уровня функционирования, а в идеале — достижения ремиссии.

Подход к лечению депрессии при неврологических заболеваниях должен быть комплексным. Он строится на основании тяжести симптомов, и включает фармакотерапию, психотерапию или их комбинацию — в зависимости от клинической картины.

Медикаментозная терапия

Антидепрессанты являются препаратами первой линии в лечении депрессии, связанной с неврологическими заболеваниями. Они способствуют восстановлению баланса нейромедиаторов в головном мозге. В зависимости от выраженности симптомов и клинической картины могут назначаться селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или трициклические антидепрессанты. При наличии тревожного компонента дополнительно применяются анксиолитики — препараты, снижающие беспокойство и внутреннее напряжение. Нередко используются комбинированные схемы лечения: антидепрессант + анксиолитик.

Эффект от антидепрессантов проявляется не сразу — обычно через 6–8 недель. Они не изменяют личность и не подавляют волю — напротив, помогают вернуть внутренние ресурсы, эмоциональную устойчивость и способность справляться с трудностями.

Психотерапия

Психотерапия помогает пациенту адаптироваться к новым условиям жизни, справляться с утратами и перестраивать личностные и поведенческие стратегии. Существует множество различных направлений в психотерапии: гештальт-терапия, психоанализ, когнитивно-поведенческая терапия, нарративная терапия и другие.

Когнитивно-поведенческая терапия — один из наиболее изученных и эффективных методов при депрессии и тревожных расстройствах у пациентов с неврологическими диагнозами. Она направлена на выявление и изменение негативных автоматических мыслей, установок и поведенческих паттернов, поддерживающих эмоциональные расстройства. КПТ может быть адаптирована при работе с человеком с когнитивными нарушениями. Специалист может использовать упрощённые задания, визуальные опоры. КПТ применяется как в индивидуальной форме, так и во время групповых сессий. КПТ включена в международные клинические рекомендации как доказанный метод лечения депрессии при рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, черепно-мозговой травме.

И хотя чаще пациенты с неврологическими заболеваниями практикуют КПТ, выбор в пользу другого направления психотерапии может быть оправданным. Например, если у пациента присутствует психологическая травма, тревога или ПТСР, можно обратиться к методу десенсибилизации и переработки движением глаз (EMDR). Известно, что у пациентов с черепно-мозговой травмой может развиться ПТСР, особенно если травма была связана с аварией, насилием или боевыми действиями. EMDR помогает переработать травматические воспоминания, связанные как с самим событием, так и с последствиями. Метод может применяться при лёгкой и умеренной ЧМТ, если человек готов для участия в терапии. Однако EMDR не применяется при тяжёлых когнитивных нарушениях и выраженной спутанности сознания.

Физическая активность

Физическая активность играет важную роль в борьбе с депрессией при неврологических расстройствах. Даже простые формы активности — ходьба, лечебная физкультура, йога, адаптированные упражнения с физиотерапевтом — улучшают эмоциональное состояние. Регулярные аэробные нагрузки (например, трижды в неделю по 20 минут) снижают уровень кортизола и повышают уровень BDNF — белка, способствующего восстановлению нейронов и стабилизации настроения. Не менее важна и эрготерапия — тренировка повседневных навыков (одевание, гигиена, бытовые дела), возвращающих человеку возможность справляться с повседневными делами самостоятельно.

Поддержка мультидисциплинарной команды

Эффективное восстановление при неврологических заболеваниях требует участия команды специалистов. Совместная работа позволяет учитывать не только физическое, но и психоэмоциональное состояние пациента. Также важны консультации для членов семьи, разъясняющие, что происходит с человеком во время болезни, и могли грамотно поддерживать близкого в процессе адаптации и восстановления.

Социальная поддержка и участие близких

Социальная поддержка — один из ключевых факторов в лечении депрессии. Недостаток поддержки со стороны семьи и окружения связан с более тяжёлым течением депрессивных состояний. Люди с неврологическими заболеваниями, особенно в хронической форме, нуждаются не столько в «приободрении», сколько в эмпатии, внимании и включённости. Присутствие рядом, помощь в бытовых делах, совместные занятия и уважение к эмоциональному состоянию пациента могут оказывать терапевтический эффект.

Подробнее о лечении депрессии после инсульта мы рассказывали в статье «Постинсультная депрессия: как с ней справиться и ускорить восстановление».

Поддержка близких, внимание со стороны родных, общение с друзьями помогают справляться с тревогой, чувством уязвимости, страхом перед будущим. То, как именно поддерживают, имеет значение.

Полезно, когда близкие:

• не обесценивают эмоции словами вроде «не плачь», «соберись»;
• не пытаются ускорить восстановление — «тебе просто нужно больше стараться»;
• разделяют чувство контроля — помогают там, где это нужно, но не делают всё за человека;
• признают прогресс, даже если он кажется незначительным.

Открытый разговор с близкими о своём состоянии может снизить напряжение: если человек рассказывает, какие изменения происходят с ним, родным проще понять, как лучше его поддержать.

Общение с людьми со схожими проблемами. Даже самая чуткая семья не всегда может понять, что чувствует человек во время болезни и восстановления. Человек, который сам через это прошёл или проходит, — может. Можно поискать пациентские группы поддержки и поддерживать общение с другими участниками реабилитации.

Личное пространство и уважение к своему ритму. После тяжёлой болезни человек может чувствовать усталость из-за вещей, которые ранее казались незначительными, — шума, разговоров, задач. Одна из форм поддержки — дать пространство. Возможность побыть в тишине, отдохнуть, самому выбрать, когда и с кем взаимодействовать — важна не меньше, чем помощь.

Ритмичность и предсказуемость. Восстановление после болезни требует много энергии. Чем более устойчивой и понятной становится среда вокруг, тем легче сохранять внутреннее равновесие. Ежедневные ритуалы, привычный распорядок, знакомая последовательность действий снижают тревожность.

Ощущение контроля. Одно из сложных последствий болезни — потеря автономии. Вернуть ощущение, что от человека что-то зависит, помогают даже небольшие действия: выбор одежды, участие в планировании дня, принятие небольших решений; ведение дневника самочувствия.

Даже если у пациента ограничены движения или речь, важно, чтобы он оставался активным участником своей жизни и не был только объектом заботы.

Осознанные практики и расслабление. Когда эмоции становятся слишком сильными, техники расслабления могут помочь выровнять состояние. Согласно исследованиям, расслабление помогает справляться с тревожностью, которая может возникать после инсульта.

Чаще всего используют дыхательные упражнения или приёмы, которые помогают снять мышечное напряжение, например, медленное дыхание и фокус на ощущениях тела.

Некоторые находят поддержку в практиках осознанности или медитации. Эти методы помогают переключиться на то, что происходит здесь и сейчас, внимательнее отнестись к своим ощущениям и окружающему миру.

Творчество и самовыражение. Эмоции, которые связаны с болезнью и восстановлением, не всегда получается выразить словами. В этом случае помогает творчество: рисование, музыка, фотография, наклейки. Речь не о развитии навыков, а о возможности выразить, что происходит.

Доступная информация о состоянии. Чем больше человек понимает, что с ним происходит и почему, тем спокойнее он себя чувствует. Особенно важно, чтобы объяснения были простыми и понятными. Полезно знать, что нормально испытывать тревогу, раздражение, усталость; почему в один день может быть прогресс, а в другой — откат; с какими сложностями сталкиваются люди в похожем состоянии.

Вокруг психологического состояния пациентов много мифов: люди говорят, что «надо просто собраться», «все проблемы из головы», «нельзя жаловаться». Такие установки не только не помогают, но и усугубляют состояние: они мешают человеку обратиться за поддержкой и получить нужную помощь.

Миф 1. Психологические трудности после болезни — это просто слабость характера.

Это естественная реакция организма на стресс и перемены в жизни. Например, депрессия после инсульта — это не каприз, а заболевание, которое связано с нарушениями в работе мозга и биохимическим дисбалансом. Подобные состояния требуют понимания, поддержки и лечения, а не обвинений.

Миф 2. Если человек может взять себя в руки, он просто не хочет выздороветь.

Мотивация к восстановлению снижается не из-за лени, а из-за депрессии, тревоги или чувства утраты контроля. Это симптомы, а не черты личности. Поддержка, эмпатия и квалифицированная помощь помогают вернуть интерес к жизни гораздо эффективнее, чем упрёки и давление.

Миф 3. Нужно сосредоточиться только на физическом восстановлении.

Эмоциональное здоровье напрямую влияет на физическое восстановление. Без работы с тревогой, апатией или депрессией человеку сложно участвовать в реабилитации, соблюдать рекомендации, общаться со специалистами. Психологическая поддержка — не дополнение, а обязательная часть комплексной реабилитации.