​Долгосрочные прогнозы реабилитации после инсульта: что ждать в будущем

Один из самых частых вопросов пациентов после инсульта: «Какой у меня прогноз?» Хотя полный возврат к прежнему состоянию возможен не всегда, современные методы терапии и ранняя реабилитация значительно повышают шансы на восстановление. В этом тексте рассказываем, от чего зависит результат реабилитации и по каким признакам специалисты могут предположить, насколько независимым пациент будет через несколько месяцев или даже лет после инсульта.

Восстановление после инсульта зависит от степени повреждения мозга, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, а также от того, когда была оказана первая помощь, были ли осложнения и проходил ли пациент реабилитацию.

Тип инсульта. Ишемический инсульт связан с нарушением кровотока, из-за чего часть мозга недополучает кислород и погибает. Геморрагический инсульт происходит при разрыве сосуда и кровоизлиянии в ткань мозга. Пациенты с геморрагическим инсультом часто поступают в реанимацию в более тяжёлом состоянии и начинают реабилитацию позже, чем пациенты с ишемическим инсультом. Тем не менее в некоторых случаях восстановление после геморрагического инсульта происходит быстрее. Это связано с тем, что при геморрагическом инсульте нередко проводится операция: устраняется гематома и снижается давление на мозг, благодаря чему функции повреждённых участков может частично восстановиться. При ишемическом инсульте происходит гибель клеток мозга в зоне нарушения кровотока, и требуется время, чтобы здоровые участки мозга взяли на себя утраченные функции.

Локализация инсульта. Один и тот же по размеру ишемический инсульт может приводить как к лёгким, так и к тяжёлым последствиям. Его последствия зависят от того, где именно поражение в мозге и какой сосуд был перекрыт.

Локализация при геморрагическом инсульте ​​тоже влияет на прогноз. Очень опасна мозжечковая гематома: летальность в таком случае достигает 57%. Однако, если врачи проводят операцию, у половины пациентов после неё наблюдаются благоприятные исходы. Также опасна геморрагия в ствол мозга, так как даже при небольшом объёме поражения пациент может впасть в кому или столкнуться с проблемами работы сердца.

Оказание экстренной помощи. Чем быстрее восстанавливается кровоток, тем меньше нейронов погибает. Задержка с медицинской помощью приводит к необратимым повреждениям мозга.

Осложнения инсульта. Отёк мозга, вторичный инсульт, судороги и метаболические нарушения ухудшают прогноз.

Возраст. Максимального эффекта от реабилитации достигают пациенты моложе 55 лет. Пациенты старше 55 лет достигали значимых результатов в половине случаев. Но исследователи отмечают, что возраст не стоит рассматривать как ограничивающий фактор для реабилитации. На результат влияет совокупность факторов и качество терапии.

Сопутствующие заболевания. Такие заболевания как сахарный диабет, анемия, нарушение работы почек, деменция, рак, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность в анамнезе ухудшают прогноз восстановления после инсульта.

Индекс массы тела. По некоторым данным индекс ИМТ обратно коррелирует с прогнозом инсульта. Пациенты с дефицитом массы тела или ИМТ в норме парадоксально имеют более высокие показатели смертности и худшие функциональные исходы, чем пациенты с избыточным весом. Это явление известно как «парадокс ожирения»: в остром состоянии избыточный вес обеспечивает энергетические резервы, способствует выживанию, снижает катаболизм. Однако это не означает, что ожирение в целом полезно. Напротив, излишний вес повышает риск инсульта.

Начало реабилитации и качество терапии. Желательно начинать первые реабилитационные вмешательства в первые 24−48 часов после инсульта, ещё в реанимации. Это может быть пассивная гимнастика (сгибание и разгибание рук и ног в суставах), правильное позиционирование, дыхательная гимнастика.

После стабилизации состояния важно обратиться специализированную клинику, где реабилитацией занимается команда специалистов, и пациент помимо занятий получает качественный уход. Смертность и зависимость в уходе выше в первые месяцы после инсульта, поэтому реабилитация особенно важна в ранний период.

Чем раньше начать реабилитацию, тем больших успехов в восстановлении можно достичь и тем быстрее будет заметен результат.

Специалисты часто оценивают тяжесть функциональных нарушений после инсульта с помощью шкалы функциональной независимости (FIM). Этот инструмент позволяет оценить физические и когнитивные возможности пациента, самостоятельность в быту, способность запоминать и анализировать информацию, контролировать работу тазовых органов.

Шкала FIM помогает определить, какие трудности у пациента возникли после инсульта, а затем спрогнозировать потенциал восстановления. Чем выше баллы, тем более независим пациент в повседневной жизни. Нередко количество набранных баллов по шкале FIM коррелирует и с уровнем самостоятельности пациента после реабилитации.

Легкий инсульт. Более 62 баллов по FIM, небольшой неврологический дефицит. Человек имеет высокие шансы вернуться к прежнему состоянию.

Инсульт умеренной тяжести. 38−62 балла по шкале FIM, умеренные нарушения, значительный гемипарез (снижение силы мышц). Пациент может достигнуть заметных успехов в реабилитации и, вероятно, на 85% сможет быть функционально независим.

Тяжёлый инсульт. Менее 38 баллов по шкале FIM, человек терял сознание во время инсульта, имеет тяжелый гемипарез и сопутствующие заболевания. В этом случае восстановление будет проходить медленнее. У пациента меньше шансов стать функционально независимым после реабилитации. Семье крайне важно обеспечить качественный уход и создать комфортные и безопасные условия для своего близкого, а также научиться взаимодействовать с ним, если нарушены речь и память. Для этих целей также необходима реабилитация.

Оценку по FIM проводит мультидисциплинарная бригада специалистов. Дополнительно во время начала реабилитации физические терапевты проводят диагностические тесты. Они позволяют определить степень нарушений и спрогнозировать цели реабилитации. Результаты также можно рассматривать как предикторы двигательной независимости в будущем.

Индекс мобильности Ривермид (Rivermead Mobility Index, RMI). Оценивает функциональную мобильность, включая ходьбу, баланс и способность выполнять переходы из положения сидя в положение стоя и обратно. Чем лучше исходное функциональное состояние пациента, тем лучше прогноз.

Тест «Встань и иди» (Timed Up and Go, TUG). Определяет время, за которое пациент встаёт со стула, проходит определённое расстояние и возвращается обратно. Этот тест помогает оценить общую функциональную мобильность и риск падений. Падения и связанные с ними осложнения могут повысить уровень зависимости пациента от посторонней помощи, что отражается на показателях функциональной независимости в долгосрочной перспективе.

Шкала баланса Берга (Berg Balance Scale, BBS). Измеряет способность пациента удерживать равновесие при выполнении различных заданий. Чем выше оценка по шкале баланса Берга, тем лучше баланс и функциональные способности.

Баланс часто рассматривается как ключевой предиктор долгосрочной мобильности после инсульта. Пациенты с нарушениями баланса, как правило, восстанавливают функциональную мобильность хуже, чем те, у кого баланс сохранён. Баланс в положении сидя и способность сидеть без поддержки дают представление о прогнозе и легко используются в повседневной клинической практике.

Оценка силы мышц ног (Handheld Dynamometer, HHD). Измеряет силу основных групп мышц ног, что важно для восстановления ходьбы. Сила разгибания колена положительно связана с функциональной независимостью в будущем.

Каждый третий пациент после инсульта сталкивается с афазией — нарушением способности говорить и понимать речь других людей. Примерно столько же пациентов страдают от нарушений памяти, таких как сосудистая деменция, постинсультная амнезия, нарушение пространственной, эпизодической и семантической памяти, лёгкие когнитивные нарушения.

На прогноз восстановления речи и памяти влияют сохранность звуковой стороны речи, возраст пациента, степень самостоятельности, локализация и тип инсульта. Также значимым фактором считается, были ли до инсульта начальные признаки болезни Альцгеймера или хронические изменения мелких сосудов головного мозга.

Чем легче афазия в раннем периоде после инсульта, тем больше шансов на полное восстановление. Но даже после тяжёлого инсульта есть потенциал для реабилитации при правильной поддержке.

Большинство проблем с речью и коммуникацией со временем улучшаются. Чаще всего заметный прогресс бывает в первые 3–6 месяцев после инсульта. При этом восстановление может продолжаться и в течение многих месяцев или даже лет, если заниматься с логопедом.

С пациентами с нарушением памяти работает нейропсихолог. При поступлении в клинику специалист проводит диагностику с помощью тестов. Их выбор зависит от когнитивного профиля пациента, речевых нарушений, культурных факторов и цели обследования. Например, оценка памяти осложняется, если у пациента выраженные речевые нарушения. В таком случае необходимо использовать скрининг, разработанный специально для пациентов после инсульта с афазией Oxford Cognitive Screen. В идеале, если во время реабилитации для отслеживания прогресса тестирование проводится повторно.

После инсульта многим навыкам приходится учиться заново, поэтому нужно запастись терпением. Для некоторых пациентов восстановление занимает пару недель, другим требуется несколько месяцев.

Чаще всего пациенты впервые приезжают на реабилитацию после инсульта в «Три сестры» на месяц. За этот срок можно достичь первых заметных результатов, получить рекомендации специалистов, а затем продолжать занятия дома.

Позднее начало занятий. Пациенты, начавшие реабилитацию в течение 24–72 часов после стабилизации состояния, имеют лучшие исходы, менее зависимы в быту и имеют меньше осложнений. В первый период после инсульта мозг наиболее чувствителен к восстановлению и обучению. Кроме того, реабилитация необходима для профилактики повторного инсульта.

Недостаточная интенсивность занятий. Многочисленные исследования показали, что пациенты, получающие интенсивную реабилитацию достигают лучших функциональных исходов, чем те, кто занимается пару часов в день. Рекомендуется минимум 3 часа специализированной терапии 5 дней в неделю, которая проводится мультидисциплинарной командой.

Малое количество повторений не даёт мозгу достаточного объёма стимуляции для запуска нейропластических процессов, необходимых для восстановления после инсульта. Особенно это важно для возвращения движения в руках: двигательная функция верхних конечностей восстанавливается медленнее, чем, например, способность ходить.

Отсутствие системного подхода. Реабилитация в клинике реабилитации предполагает круглосуточный специализированный уход, участие врача с опытом в реабилитации, а также занятия с физическим терапевтом, эрготерапевтом, логопевтом, урологом и тазовым терапевтом. С таким подходом не могут конкурировать занятия ЛФК или амбулаторная помощь.

Отсутствие точных целей реабилитации. Цель должна быть интересна, понятна и достижима для пациента. Поставленные со специалистами цели реабилитации придают смысла каждому занятию и позволяют отслеживать прогресс.

Гиперопека пациента. Желание помочь близкому человеку после инсульта — естественно. Но чрезмерная забота ограничивает восстановление и снижает мотивацию заниматься. Восстановление происходит через трудности и повторения, а не через избегание нагрузки. Специалисты на реабилитации помогают определить, какой объём действий пациент может делать сам и в каких ситуациях ему необходима помощь. Иногда функциональные нарушения можно компенсировать с помощью адаптации среды.

Перед выпиской из больницы специалисты обычно дают индивидуальные рекомендации, которые включают упражнения, использование специального оборудования и советы по адаптации квартиры. Соблюдение этих рекомендаций позволит избежать регресса.

Необходимо позаботиться о профилактике повторного инсульта: контролировать артериальное давление, сократить потребление соли, принимать назначенные врачом препараты и поддерживать физическую активность.

Важно продолжать занятия дома, а при необходимости проходить повторные курсы реабилитации в клинике.

Случай 1

Мужчина, 45 лет. Поступил на раннюю реабилитацию после геморрагического инсульта. В общей сложности провёл 90 дней на реабилитации в клинике с небольшим перерывом. При поступлении в клинику была парализована правая сторона тела, из-за чего с трудом мог вставать и выполнять бытовые задачи.

Каких целей удалось достичь:

• проходит проходит 700 метров;
• поднимается по лестнице;
• может одеться и обуться, используя обе руки;
• принимает пищу обычными столовыми приборами;
• вставляет правой рукой ключ зажигания, поворачивает его и заводит автосимулятор. Управляет автостимулятором в течение 10 минут;
• может покосить газон и пользоваться отвёрткой на даче.

Случай 2

Мужчина, 51 год. Поступил на реабилитацию после ишемического инсульта. При поступлении в клинику мог вставать с помощью, не ходил. Был полностью зависим в уходе. Не разговаривал и с трудом понимал обращённую речь.

Через два месяца реабилитации пациент может:

• стоять без опоры около минуты;
• пройти 150 метров с опорой на трость и со страховочным поясом;
• подниматься и спускаться по лестнице;
• принять душ, почистить зубы, бриться;
• надеть футболку и брюки;
• приготовить бутерброды, заварить чай;
• понимать обращенную речь, отвечать на закрытые вопросы, проявлять эмоции.

Случай 3

Девушка, 15 лет. Поступила на реабилитацию после спинального инсульта. Не могла лёжа повернуться на правый или левый бок, поворачиваться, наклонятся, не могла самостоятельно снять и надеть одежду и писать правой рукой.

За 46 дней реабилитации:

• самостоятельно поворачивается на правый и левый бок, на живот,
• может сесть из положения лёжа,
• удерживает в руках предметы весом до 2 кг,
• может пересесть с кушетки/кровати на коляску самостоятельно и без доски,
• может самостоятельно помыть голову и тело с помощью адаптивной мочалки,
• одевается и обувается,
• расчесывает волосы и собирает их с небольшой помощью,
• может нанести дневной макияж с помощью адаптированных кисточек.

Случай 4

Женщина, 74 года, поступила на реабилитацию после повторного инсульта. На момент заезда не могла стоять и ходить, согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставе. Пациентку беспокоила боль в левой руке и в коленном суставе, не было движения в левой руке.

Через 27 дней реабилитации:

• сгибает ногу в коленном суставе с разгрузкой;
• может самостоятельно сидеть;
• стоит с опорой на трость со страховкой;
• может пройти 30 метров по прямой и обратно с двухминутным отдыхом со страховкой;
• может подняться и спуститься на пять ступенек с помощью;
• уменьшилась боль в левой руке и коленном суставе на 2 балла;
• появились движения в левой руке;
• может умыться одной рукой, почистить зубы, принять душ, сидя на санитарном стуле и используя мочалку на длинной ручке;
• может самостоятельно снять и надеть футболку и брюки;
• уменьшилась асимметрия лица, жидкость из уголка рта больше не подтекает;
• по алгоритмам действий может позвонить дочкам и принять звонок в WhatsApp.

Чтобы узнать больше о реабилитации — подпишитесь на канал клиники «Три сестры» в Телеграме