Профилактика повторного инсульта: эффективные методы и советы врачей

У одного из четырёх пациентов после инсульта впоследствии случается ещё один инсульт. Поэтому реабилитация направлена не только на восстановление, но и изменение образа жизни, чтобы снизить риски последующих инсультов. Рассказываем о профилактике повторного инсульта.

Повторный инсульт происходит по той же причине, что и первый: из-за повреждения сосудов головного мозга — либо из-за закупорки сосуда (ишемический инсульт), либо из-за разрыва сосуда (геморрагический инсульт). Чаще всего это случается снова, если не устранены причины и факторы риска, вызвавшие первый инсульт.

Контроль сосудистых факторов риска остается чрезвычайно важным для вторичной профилактики инсульта, что включает отказ от курения, контроль давления, уровень холестерина и сахарного диабета.

Примерно 90% случаев инсульта можно предотвратить с помощью изменения образа жизни и приема препаратов. При этом есть факторы, на которые невозможно повлиять.

Немодифицируемыми факторам риска инсульта считаются:

• пожилой возраст, особенно старше 80 лет;
• пол — в большинстве возрастных групп риск инсульта выше у мужчин;
• генетические заболевания: риск выше у однояйцевых близнецов и у людей с такими наследственными заболеваниями, как серповидноклеточная анемия и церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией.
• этническая принадлежность: риск инсульта выше у пациентов афроамериканского происхождения.

Наличие фибрилляции предсердий до первого инсульта увеличивает риск повторного инсульта на 54%.

Высокое давление повреждает сосуды мозга, делая их хрупкими и склонными к разрыву или к закупорке. Снижение давления — один из самых эффективных способов предотвратить повторный инсульт. Кроме того, контроль давления снижает риски сердечной недостаточности, заболевания почек и сосудистой деменции. Чем выше артериальное давление, тем выше риск смерти от сердечно-сосудистых причин.

Симптомы высокого давления обычно не заметны, пока оно не вызывает проблем со здоровьем. Именно поэтому так важно регулярно контролировать давление дома с помощью тонометра.

Кардиолог Алексей Утин рассказывает: «Когда начинает болеть голова, многие первым делом берутся за тонометр. Принято считать, что скачки артериального давления — главная причина головных болей. Но так ли это на самом деле? Гипертоническая болезнь — бессимптомное заболевание. Можно себя прекрасно чувствовать даже с давлением за 200. Так и происходит с подавляющим большинством наших соотечественников, которые годами и десятилетиями существуют с постоянно повышенными показателями артериального давления. Голова-то не болит, поэтому и давление они не измеряют. Что, в конце концов, заканчивается катастрофическими осложнениями длительно существующей гипертонии».

Гипертония встречается у 76% людей в возрасте 65-74 лет и у 82% людей старше 75 лет. Лечение гипертонии у пациентов после инсульта особенно важно для предотвращения повторных инсультов.

Помимо значений «верхнего» (систолического) и «нижнего» (диастолического) давления на риск инсульта влияют и другие параметры: среднее давление в течение дня, разница между верхним и нижним давлением (пульсовое давление), колебания давления, нестабильность давления, отсутствие ночного снижения давления (нон-диппинг). Эти данные позволяют врачу оценить состояние сосудистой системы пациента и подобрать подходящее лечение. Например, если артериальное давление не снижается во время сна, то для врача знак, что у пациента высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и, вероятно, он назначит и дневные, и ночные препараты для коррекции давления.

Антигипертензивная терапия должна быть назначена пациентам после любого вида инсульта или после транзиторной ишемической атаки (ТИА), если артериальное давление превышает установленную норму, или возобновлена, если пациент принимал препараты ранее и его состояние стабилизировано.

К лекарствам, снижающим артериальное давление, относятся:

• Диуретики (или мочегонные). Помогают организму выводить лишнюю жидкость;
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Расслабляют и расширяют кровеносные сосуды. Это облегчает ток крови, и сердце работает с меньшей нагрузкой;
• Блокаторы рецепторов ангиотензина. Облегчают работу сердца, блокируя химическое вещество, сужающее кровеносные сосуды;
• Блокаторы кальциевых каналов. Блокируют поступление кальция в клетки сосудистых стенок, снижают артериальное давление и нагрузку на сердце.

Назначение препаратов, которые пациент может принимать регулярно, позволяет снизить давление постепенно и контролировать его показания. Резкое снижение давления с помощью препаратов короткого действия может быть опасным: когда давление резко снижается, кровоток к жизненно важным органам, таким как мозг, сердце и почки, ухудшается.

Важной частью антигипертензивной терапии считается изменение образа жизни. Оно должно происходить вместе с приемом препаратов. К таким изменениям относятся снижение массы тела, ограничение потребления соли, диета, богатая фруктами, овощами и нежирными молочными продуктами, регулярная аэробная физическая активность и ограниченное потребление алкоголя.

«Плохой холестерин» — это простое название липопротеинов низкой плотности. Если его слишком много, то он накапливается на стенках сосудов, образует атеросклеротические бляшки и нарушает кровоток. Чтобы снизить уровень «плохого холестерина» врачи назначают статины. Они особенно важны при ишемической болезни сердца и для снижения риска повторного инсульта, если он был вызван закупоркой сосудов.

Статины нужно принимать ежедневно на протяжении всей жизни. Принцип их действия отличается, например, от антибиотиков, принимать которые обычно достаточно несколько дней. Только при регулярном приёме статины могут бороться с воспалением, защищать сосуды и снижать уровень холестерина. И даже если холестерин пришёл в норму, приём статинов нужно продолжать. Прекращение приёма статинов через 3–6 месяцев после ишемического инсульта повышает риск повторного инсульта в течение года после их отмены.

Часто люди думают, что уровень холестерина связан с неправильным питанием, однако 75% холестерина производит сам организм. И даже если совсем отказаться от жирной еды, печень всё равно будет производить холестерин, особенно, если есть генетическая предрасположенность или возрастные изменения.

Иногда пациенты переживают из-за того, что у статинов, как и у любых лекарств, могут быть побочные эффекты. Частота возникновения дисфункции печени при приёме статинов такая же, как и у людей в общей популяции. Проблемы с печенью из-за статинов — большая редкость. Кроме того, нет точных доказательств, что статины вызывают дисфункцию почек. Если у пациента уже есть заболевания почек, врач подберёт лечение, учитывая это обстоятельство.

Побочными эффектами статинов могут быть боли в мышцах и мышечная слабость, однако это не так опасно, как повторный инсульт. Если беспокоят мышечные боли, врач может сменить препарат или дозировку. Делать это самостоятельно ни в коем случае нельзя.
От статинов могут быть сильные побочные эффекты для людей с боковым амиотрофическим синдромом — в таком случае врач на консультации взвесит риски за и против и внимательно подберёт терапию.

Однако статинов может быть недостаточно. Метаанализ показал, что добавление эзетимиба (тоже препарат для снижения уровня холестерина) к статинам сразу после инфаркта или инсульта заметно снижает смертность и количество повторных сердечно-сосудистых событий.

Кардиолог Алексей Утин пишет: «До сих пор в реальной практике часто делают так: назначают высокие, — а иногда и не очень — дозы статинов, ждут пару месяцев, смотрят на липидограмму и только потом думают, добавлять ли второй препарат. Эта стратегия, как показало исследование, не оптимальна по многим причинам. На мой взгляд, многие пациенты просто не приходят на второй прием к кардиологу и так и остаются на той терапии, и это в лучшем случае. Выигрывают те, кому сразу дают комбинацию. Причем ни про какие дорогие инновационные препараты речи нет — эзетимиб давно известен и стоит недорого. Существуют фиксированные комбинации препаратов (статин+эзетимиб), когда вы получаете два препарата в одной таблетке. Это повышает приверженность к терапии».

Антиагреганты (аспирин) или антикоагулянты (варфарин, ксарелто) рекомендуются почти для всех пациентам после инсульта. В раннем постинсультном периоде повышен риск образования новых тромбов, поэтому целесообразно назначать препараты, которые делают кровь менее вязкой. Выбор конкретного препарата зависит от причины инсульта.

Кардиолог Алексей Утин предупреждает), что от аспирина для первичной профилактики может быть больше вреда, чем пользы, и этот препарат нужно принимать только по назначению врача. «Первичная профилактика инфаркта и инсульта — это когда пьешь таблетку, но у тебя еще не было инфаркта и инсульта. Аспирин — один из самых гастротоксичных препаратов, который приводит к язвам, эрозиям и кровотечениям, независимо от его лекарственной формы».

Проверка на наследственные нарушения свертываемости крови (тромбофилию) не всегда обязательна после инсульта, так как не доказано, что это снизит риск повторного инсульта. Однако такие анализы могут быть полезны молодым людям после инсульта, или если в семье пациента были случаи тромбозов.

У людей с диабетом риск ишемического инсульта примерно в два раза выше, чем у людей без диабета. Риск особенно высок у женщин. Сниженная толерантность к глюкозе также повышает риск инсульта и образования атеросклеротических бляшек даже у пациентов без диабета.

Если у пациента был инсульт и у него есть сахарный диабет, пациенту важно соблюдать диету с низким содержанием простых углеводов, поддерживать активный образ жизни и принимать назначенные врачом препараты. Возможно, препараты для контроля уровня глюкозы после инсульта будут скорректированы врачом.

Питание с низким содержанием соли и насыщенных жиров. Врачи советуют придерживаться средиземноморской диеты, которая включает: употребление овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, нежирных молочных продуктов, мяса птицы, рыбы, бобовых, растительных масел и орехов; ограничение сладостей, напитков с добавленным сахаром; ограничение красного мяса; ограничение калорий, поступающих из насыщенных жиров, до 5–6% от суточного рациона.

Пациентам, которым необходимо снизить артериальное давление, рекомендуется сократить потребление соли. Максимальная ежедневная норма составляет 2,5 грамм натрия в сутки.

Выбор безалкогольных напитков в пользу алкогольным. Высокое потребление алкоголя (>60 г в день) — фактор риска повторного инсульта в течение 90 дней после ТИА или лёгкого инсульта.

Физическая активность. Пациентам, перенёсшим ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), и способным к регулярной физической нагрузке, рекомендуется выполнять упражнения средней интенсивности не менее 10 минут 4 раза в неделю или упражнения с высокой нагрузкой не менее 20 минут 2 раза в неделю. Низкая физическая активность — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Реабилитация позволяет не только восстановить утраченные функции, но и скорректировать образ жизни перед возвращением домой. Специалисты в клинике реабилитации помогут организовать процесс здорового питания, отказаться от курения и алкоголя, научить методам управления стресса, подобрать правильную медикаментозную терапию.