Возрастные изменения походки как признак скрытой болезни

Иногда человеку кажется, что изменения походки — это часть естественного процесса старения. Но иногда они могут быть первым признаком болезни. Если вовремя заметить проблемы с походкой и начать лечение, то человек дольше сможет сохранять самостоятельность в повседневной жизни. На основе исследования, которое опубликовано в журнале Springer Nature Link, рассказываем, симптомами каких заболеваний могут быть изменения в походке, как проводить ее оценку и интерпретировать полученные данные.

Походка — это сложный автоматизированный моторный акт, который управляется несколькими уровнями нервной системы. Нейрофизиология ходьбы включает координацию работы коры головного мозга, подкорковых структур, ствола мозга, мозжечка, спинного мозга. Акт ходьбы состоит из трех компонентов.

Ритмичные движения. Автоматизм, ритм и плавность шагов регулируют базальные ганглии и спинной мозг, нейронные сети которого генерируют ритмически упорядоченные моторные сигналы. Дисфункция базальных ганглий — например, при болезни Паркинсона — приводит к брадикинезии, мелкой шаркающей походке, замиранию во время ходьбы.

Контроль равновесия. Для контроля равновесия решающее значение имеет, какая сенсорная информация поступает в мозг: зрительная, вестибулярная и проприоцептивная — от мышц, суставов и кожи. Эти сигналы необходимы для коррекции движения в реальном времени. Если сенсорная информация не поступает в мозг, то человек теряет равновесие. Например, при полинейропатии, когда замедляется передача сигнала от проприорецепторов в ногах, возникает сенситивная атаксия.

Способность адаптироваться. Корковые области, в частности лобно-теменная, участвуют в регулировке и адаптации ходьбы. Также координацию, равновесие и адаптацию походки к меняющимся условиям регулирует мозжечок. Его поражение ведет к атаксии, при которой походка становится шаткой, шаги неровными, и из-за этого человек рефлекторно широко расставляет ноги, чтобы увеличить площадь опоры.

Дисфункция на любом из уровней нервной системы может привести к изменениям походки, по характеру которых можно выявить тип и уровень поражения.

Изменения походки могут быть маркером разных типов неврологических или системных нарушений. Ниже — четыре основные категории и их ключевые признаки.

Сосудистые нарушения. Наиболее распространенная причина нарушения походки у пожилых людей. Исследования с использованием КТ и МРТ показали, что у людей с возрастными изменениями ходьбы обычно наблюдаются поражения белого вещества или лакунарные инфаркты.

Болезнь Паркинсона. Изменения походки — один из клинических признаков болезни, частая причина падений и ухудшения состояния. Для них характерно: снижение скорости, короткая длина шага, шаркающие движения, а иногда — эпизоды замирания. Кроме этого, можно заметить, что человек перестает во время ходьбы размахивать руками в такт шагам.

Исследование первой линии доказательности с участием здоровых родственников людей с болезнью Паркинсона показало, что изменчивость походки выше среди носителей мутации LRRK2-G2019S.

Наследственные двигательные расстройства. Продромальные изменения походки наблюдаются при генетически обусловленной предрасположенности к болезни Хантингтона, спиноцеребеллярной атаксии, наследственной спастической параплегии или Х-сцепленной дистонии-паркинсонизму.

Так, метаанализ 2 721 исследования выявил пространственно-временные отклонения походки на преманифестной стадии у людей с болезнью Хантингтона по сравнению со здоровыми участниками. У людей с предрасположенностью к болезни Хантингтона была снижена скорость походки, уменьшена длина шага, было увеличено время шага, и изменчивость походки была более выражена.

Когнитивные нарушения. Снижение скорости походки может предшествовать когнитивным нарушениям. Недавнее многокогортное исследование с участием 1 570 человек подтвердило эту закономерность. В начале исследования у участников в возрасте 65 лет и старше не было деменции, но у части испытуемых наблюдались нарушения походки. У них в течение десяти последующих лет были выявлены различные когнитивные нарушения.

Участники исследования согласились на ежегодные клинические оценки и посмертное донорство мозга. Вскрытие показало, что ухудшение ходьбы, которое предшествовало когнитивным нарушениям, было связано не с патологией болезни Альцгеймера, а с микроинфарктами. Это еще раз подтверждает связь между возрастными изменениями походки и сопутствующей цереброваскулярной патологией.

Полинейропатия. Как правило, распространенность полинейропатии увеличивается с возрастом, а изменения походки могут быть первыми признаками этого заболевания. Обычно люди с полинейропатией ходят медленно, шатко, с трудом удерживая равновесие. Популяционное роттердамское исследование с участием 1 445 человек показало, что полинейропатия связана с падениями, которые приводят к травме.

В 2017 году Вольтер Пиркер и Регина Катценшлагер из Австрийского общества Паркинсона предложили классификацию 14 типов нарушений походки и их возможных причин.

Оценка походки — это быстрая и доступная процедура, для которой чаще всего не требуется ничего, кроме ровного коридора длиной около 10 метров и простого хронометра. Специалист может ограничиться визуальным наблюдением и базовыми тестами, фиксируя время и наблюдая за симметрией движений. При желании добавить точности используются видеоанализ, портативные датчики или даже клинические платформы для захвата кинематики, но это скорее может потребоваться для проведения исследований.

Визуальная оценка походки. Во время наблюдения врач смотрит, уверенно ли человек стоит, насколько ровные и симметричные у него шаги, есть ли дрожь, волочение ноги, потеря равновесия или необычные движения рук. Как правило, специалист просит пациента пройтись, оценивая осанку, длину и ширину шага, симметрию движений рук и ног, устойчивость, повороты и остановки. Хотя пространственно-временные параметры невозможно оценить количественно, отклонения заметить довольно легко.

Важно, чтобы во время анализа походки пациент мог пройти по достаточно длинной траектории — в идеале не менее 10 м — и мог делать повороты вокруг оси тела. Также необходимо попросить человека ходить с закрытыми глазами, в обратном направлении и по возможности пробежаться.

После простой визуальной оценки можно перейти к скрининговым тестам, которые могут дать информацию о предпосылках неврологических заболеваний.

Инструментальный анализ походки. Это сбор количественных данных о цикле походки, который может включать видеосъемку, электромиографию. В цикле можно выделить восемь фаз, но их достаточно сложно определить в реальном времени, особенно у пациентов с неврологическими нарушениями. Поэтому можно разделить цикл походки на три основных: опора, перенос каждой ноги, переход между фазами.

Важно обратить внимание на туловище и руки, например, движение рук при ходьбе и беге. Пассивное размахивание руками помогает различить функциональный паркинсонизм и болезнь Паркинсона. Обратите внимание, что движения рук могут отличаться при обычной ходьбе и беге.

Кинематические данные. Помогают оценить движение суставов в различных плоскостях — сагиттальной, горизонтальной и фронтальной, на уровне стопы, лодыжки, колена и бедра, а также частоту шагов, скорость ходьбы, продолжительность фазы опоры и длину шага. Данные можно использовать, чтобы составить общую картину походки.

Электромиография (ЭМГ). Помогает определить активность мышц при ходьбе: если активность снижена и причина на уровне периферических нервов — исследование поможет определить, где нарушена проводимость.