Осложнения и откаты назад – это часть пути

Во время реабилитации у пациентов нередко возникают осложнения или откаты назад, со стороны может показаться, что нет никакого движения вперед и продолжать занятия бессмысленно. Но это не так. Вместе с врачами клиники «Три сестры» разбираемся, почему несмотря на отсутствие видимого результата и риск осложнений, нужно продолжать реабилитировать пациентов.

Автор: Полина Фоминцева, медицинский журналист. Материал опубликован в шестом выпуске журнала «Три сестры».

36-летняя Вероника поступила в клинику в тяжелом состоянии после клинической смерти. Она была сильно истощена, постоянно скрипела зубами, говорила невпопад бессмысленные фразы и не подпускала к себе врачей».

«Поражение мозга после клинической смерти – это одно из самых тяжелых состояний, с которыми мы работаем, – говорит Дмитрий Сумин. – Клетки погибают практически по всему мозгу, происходят серьезные когнитивные нарушения. Вероника никого к себе не подпускала, если к ней кто-то прикасался, она начинала кричать. Работать было невозможно. Она навязчиво повторяла одни и те же слова: “Я не знаю, я не знаю”. Мы не могли с ней общаться. Картина была жуткая».

До клинической смерти у Вероники было гнойное заболевание почек. Несмотря на медикаментозное лечение и удаление гноя, воспаление продолжало нарастать, одну из почек пришлось удалить полностью. Во время операции у Вероники произошла сильнейшая аллергическая реакция на лекарственный препарат, и на фоне анафилактического шока она впала в кому. Со слов матери, в состоянии клинической смерти ее дочь находилась около получаса.

«Гнойные процессы в жировой ткани вокруг почек неуправляемые и очень тяжелые, – говорит Дмитрий Сумин. – Нередко все начинается с инфекций мочевых путей и проблем с оттоком мочи. Если вовремя не предпринять меры, то воспаление поднимается и в почки, где микроорганизмы попадают в благоприятную среду, и остановить воспалительный процесс уже очень сложно».

Благодаря антибиотикам к началу реабилитации инфекцию удалось вылечить. Так как Вероника была очень зависима от своей мамы и не могла ничего делать без ее помощи, основной целью реабилитологов стало вовлечение женщины в повседневную жизнь. Но прежде чем приступить к занятиям, пришлось проделать большую подготовительную работу.

«Мы постарались обеспечить Веронике максимально комфортные условия, – говорит Дмитрий Сумин. – Так как в новой обстановке она зажималась настолько сильно, что не могла расслабить мышцы, долгое время мы занимались в палате, а не в зале физической терапии. Также мы старались не менять специалистов и не носить белые халаты, которые вызывали у нее неприятные ассоциации.

Постепенно Вероника сопротивлялась все меньше и меньше. Реабилитологи старались не акцентировать внимание на моментах, которые не получались, и, наоборот, задерживались в положениях, которые были для нее комфортными. К концу курса специалисты планировали научить Веронику расчесывать волосы с сопроводительными движениями, говорить больше слов, участвовать в приеме пищи, поворотах и пересадке в кровать.

«Так как у Вероники были поражены когнитивные функции, она не понимала команды и действовала по наитию, – говорит Дмитрий Сумин. – Нам приходилось специально создавать условия, в которых она невольно или самопроизвольно начинала делать то, что было нужно для ее восстановления».

Чтобы Вероника немного расслабляла руки и удерживала равновесие, физические терапевты укладывали Веронику на фитбол и слегка раскачивали ее. Также давали подготовку через теплолечение, которое способствовало расслаблению мышц.

Но в целом работа проходила тяжело.

«Несколько месяцев мы работали над тем, чтобы Вероника начала хотя бы разгибать локти и колени, – говорит Дмитрий Сумин. – В процессе занятий у нее образовался отек и болезненность в задних мышцах бедра. Из-за этого ее невозможно было посадить в коляску и отвезти на занятия. Мы применяли противовоспалительные мази и старались не перегружать ногу».

К третьему курсу состояние Вероники постепенно стало улучшаться. Она начала здороваться, односложно отвечать на вопросы и выполнять несложные инструкции. С мамиными подсказками она расчесывает волосы, чистит зубы и умывается.

«Когда мы имеем дело с пациентом, у которого очень тяжёлое когнитивное поражение, в первую очередь, нам важно не допустить ухудшения состояния: развития контрактур суставов, пролежней и прогрессирования сколиоза, — говорит Дмитрий Сумин. — Тем не менее, с Вероникой нам удалось добиться даже большего — она перестала бояться и избегать людей, начала участвовать в бытовых вещах, научилась выражать свои желания. Это очень хороший результаты для такого непростого случая».

После обширного инсульта 57-летнего священника Алексея в клинику привезла жена. Мужчина был обездвижен, не мог говорить и не понимал, для чего нужны привычные в быту предметы.

За первый месяц реабилитации Алексей достаточно быстро научился переворачиваться в кровати, садиться и есть с использованием приборов. Но вместе с физическим восстановлением вернулось критическое мышление – мужчина осознал свою болезнь и погрузился в тяжелую депрессию.

«У батюшки был светлый, очень добрый взгляд, – говорит старший доктор клиники «Три сестры» Дмитрий Сумин. – Было видно, что он мучается из-за того, что не может говорить и молиться. Чтение молитв мы включили в занятия с первого дня, но он плакал и качал головой – не мог смириться с тем, что лишился такой важной части своей жизни».

Чтобы эмоциональное состояние не так сильно сказывалось на занятиях, невролог назначил Алексею антидепрессанты. Тем не менее, в течение следующих двух курсов прогресс был незначительным.

«Отец Алексей очень старался, – говорит Дмитрий Сумин. – Но изменений особых не было. У него был снижен эмоциональный фон, он плохо понимал обращенную к нему речь и по-прежнему не говорил. Из-за большого веса ему было трудно выровнять тело и удержать равновесие во время ходьбы».

При гемипарезе (прим.ред. – отсутствие чувствительности в какой-либо части тела из-за повреждения нейронов коры головного мозга) пациентам сложно контролировать пораженную часть тела – они могут потерять равновесие, запнуться или подвернуть конечность, нередко происходит вывих плечевого сустава. Чтобы избежать осложнений, реабилитологи используют плечевой ортез и большое внимание уделяют концентрации пациента на пораженной стороне.

Процесс восстановления ходьбы у Алексея был был очень долгим. Физические терапевты отмечали, что сила мышц на уровне коленного и тазобедренного суставов увеличивается, но функциональных изменений не происходило. Чтобы восстановить речь, логопед работал над ее растормаживанием, уменьшением количества устойчивых слов и возможностью говорить “да” или “нет”.

Но только к концу третьего заезда пациент достиг поставленной цели – научился ходить с четырехопорной тростью, говорить короткие фразы и понимать речь.

«Можно сказать, что два курса реабилитации у Алексея было плато (прим. ред. – состояние без изменений), – говорит Дмитрий Сумин. – Но несмотря на длительное отсутствие результата, у нас не было сомнений в том, что сохранившейся силы мышц будет достаточно для ходьбы с четырёхопорной тростью».

Медицинский директор клиники «Три сестры» Дарья Тишина согласна, что даже если длительное время нет ощутимого результата, пациенту нужно продолжать реабилитироваться.

«Плато – это условное обозначение, – говорит она. – Оно скорее для государственной медицины и страховых компаний, где решение о реабилитации взвешивается относительно экономической составляющей. Тем не менее, для самого пациента даже минимальная возможность быть независимым – это важно. Нужно учитывать еще и то, что реабилитация – это не только достижение новых целей, но и возможность избежать вторичных осложнений, таких как урологические инфекции, пролежни, пневмония и остеопороз».

«Анна, его супруга, отправила мне аудиозапись молитвы в исполнении Алексея, – рассказывает логопед Ольга Саперова. – Это было очень красиво… Голос у него роскошный!»

В июне 2021 года 15-летний Матвей упал с пятого этажа. После падения он перестал чувствовать ноги, в руках у него была сильная слабость, он не мог контролировать мочеиспускание и дефекацию.

На обследовании в стационаре врачи выявили у Матвея компрессионно-оскольчатый перелом шестого и седьмого шейных позвонков, ушиб левой почки, скопление жидкости в легких, разрыв селезенки и кровотечение в брюшную полость. Подростка прооперировали и установили специальную конструкцию в шейные позвонки.

После операции, когда состояние Матвея стабилизировалось, его мама стала искать в интернете информацию о реабилитации и узнала, что с травмами спинного мозга работают в клинике «Три сестры». Женщина не могла смириться с тем, что сын лежит и не может подняться с кровати – через знакомых она собрала деньги на реабилитацию и отвезла сына на скорой помощи в клинику.

«Матвей полностью зависел от окружающих, – рассказывает медицинский директор клиники «Три Сестры» Дарья Тишина. – Он не мог самостоятельно даже повернуться в кровати и был подавлен своей беспомощностью. Мама тоже была разбита ситуацией, постоянно плакала. Поэтому с самого начала и с Матвеем, и с его мамой работали наши психологи».

Несмотря на эмоциональное состояние, Матвей верил в свое восстановление, был высоко мотивирован и старался выполнить все, что рекомендовали специалисты. Достаточно быстро у него окрепла верхняя половина тела и руки, к концу первого месяца он научился пересаживаться с кровати на коляску, стоять на четвереньках и в вертикализаторе под углом 70 градусов без падения артериального давления.

«Матвей очень старался, за первый месяц мы многого смогли добиться, – говорит Дарья Тишина».

Достижения Матвея омрачило осложнение. К концу месяца у него появился отек правого бедра. После дополнительного обследования выяснилось, что у подростка образовалась гематома и гетеротопический оссификат.

«Матвей,его мама и, конечно, вся команда были очень расстроены, – говорит Дарья Тишина. – Но такие осложнения, к сожалению, не редкость у пациентов со спинальной травмой. Чтобы понять, что могло спровоцировать появление гематомы и оссификата у нашего пациента и какой тактики придерживаться далее, мы проконсультировались у независимого травматолога, изучили международные исследования».

У пациентов со спинномозговой травмой течение заболевания осложняется оссификатом от 20 до 40% случаев. Много факторов, в том числе и физическая активность, могут спровоцировать появление гематомы в мышцах с последующим образованием в них костной ткани. Тем не менее, исследования показывают, что несмотря на риск осложнений, нужно продолжать реабилитацию.

«Получается замкнутый круг, – говорит Дарья Тишина. – С одной стороны, физическая терапия может увеличить риск образования оссификатов, но с другой, если снизить интенсивность или прекратить занятия, человек не сможет восстановить нарушенные функции и останется зависимым. Поэтому врачу важно рассказать пациенту о пользе и рисках во время реабилитации».

Когда маме Матвея подробно рассказали о самом осложнении и о тактике дальнейшего лечения, она успокоилась и совместно с командой специалистов приняла решение продолжать занятия с учетом всех ограничений. Однако у Матвея и у его мамы все равно сохранялся страх, что любое движение может повредить мышцы или оссификат сломается на несколько частей.

К концу 7 месяца реабилитации Матвей мог самостоятельно пересаживаться с кровати на стул, подниматься с пола на коляску, вставать с опорой на ходунки и доставать с верхней полки предметы, мыться, самостоятельно катетеризироваться, надевать и снимать штаны и обувь.

«Впереди у Матвея длинный путь восстановления, который может длиться не один год, – говорит Дарья Тишина. – Мы не даем прогнозов и не можем сказать точно, будет ли Матвей ходить, но мы ставим цели и постепенно идем к ним. Оссификат есть, но уже не препятствует реабилитации. Я вижу в Матвее большой реабилитационный потенциал и верю, что впереди у него много достижений».

В ноябре 2021 года 59-летнюю Ольгу привезли в клинику «Три сестры» в тяжелом состоянии после ковида. Она с трудом передвигалась, была зависима от кислорода, постоянно плакала и спрашивала, сможет ли вернуться к прежней жизни.

До болезни она была энергичным деятельным человеком, управляла собственным бизнесом. Когда весной 2021 года у нее выявили рак молочной железы, она не сомневалась, что справится с болезнью и вернется к работе. Но после четвертого курса химиотерапии состояние ухудшилось из-за ковида.

«Ольга нуждалась в кислороде даже в состоянии покоя, – рассказывает лечащий врач Ольги Дмитрий Сумин. – Она была подавлена, переживала, что не сможет продолжить лечение рака. Ситуацию осложняли плохие анализы крови, по которым стало понятно, что у пациентки печеночная недостаточность. Мы не сомневались, что справимся, но времени у нас было мало – нужно было как можно быстрее подготовить Ольгу к таргетной терапии и операции».

Врачи связывают печеночную недостаточность с огромным количеством антибиотиков и гормонов, которые во время ковида получала Ольга. Симптоматически осложнение никак не проявлялось, но запущенная форма могла бы вызвать обмороки, тремор, дезориентацию и неадекватное поведение. Чтобы этого избежать, часть препаратов пришлось отменить.

«Первые недели занятия были неэффективными, – говорит Дмитрий Сумин. – Когда Ольга пыталась дойти до ванной, сатурация падала до 70 (прим. ред. – при норме 95 и выше). Мы делали все возможное, чтобы она не задыхалась лежа или во сне, чтобы могла делать самые простые бытовые вещи без сильной одышки».

«Вернулась Ольга с очередным откатом назад, – говорит Дмитрий Сумин. – У нее началась сильнейшая лихорадка, появилась отечность. Мы не могли понять причину, но предположили, что состояние было связано с неспецифической реакцией на препараты таргетной терапии».

Помимо лихорадки и отечности у Ольги снова усилилась потребность в кислороде. Женщина надеялась, что в ближайшее время сможет сделать мастэктомию (прим. ред. – хирургическая операция по удалению молочной железы), но хирурги отказались ее оперировать.

«Если бы во время операции потребовалась искусственная вентиляция легких, то отказаться от нее было бы практически невозможно, – поясняет Дмитрий Сумин. – Это слишком большой риск».

Все свои силы реабилитологи бросили на то, чтобы женщина начала дышать самостоятельно. Они увеличивали физическую нагрузку и постепенно уменьшали количество кислорода. К концу января Ольга стала выдерживать около 4-5 часов без кислородной поддержки, и врачи смогли ее прооперировать.

«Ольга хорошо перенесла операцию и вернулась к нам счастливая, – говорит Дмитрий Сумин. – Последние две недели мы посвятили тому, чтобы она могла самостоятельно подниматься и спускаться по лестнице, чтобы общалась не задыхаясь и длительное время работала без кислородной поддержки. Всех этих целей мы достигли. Уезжала она полностью самостоятельной».