Нейрохирургия после травм головы

Нейрохирург Александр Кравчук, руководитель отделения нейротравматологии в центре имени Бурденко, проводит операции ежедневно. Редактор журнала «Три сестры» Екатерина Бондаренко задала ему несколько вопросов.

Александр Дмитриевич, расскажите про восстановительную нейрохирургию после тяжелых черепно-мозговых травм. Что изменилось за последние 20 лет?

В течение двух последних десятилетий тактика в хирургическом лечении тяжелой черепно-мозговой травмы стала более агрессивной. Особенно это касается случаев, когда у больных развивается травматический отек головного мозга и методы консервативной терапии и реанимации становятся неэффективными. Тогда на первый план выходят хирургические методы лечения, связанные с обширными декомпрессионными трепанациями черепа. Если два десятилетия назад смертность при тяжелой черепно-мозговой травме была около 50%, то в последние годы благодаря декомпрессионной трепанации она снизилась до 20%.

Сама операция достаточно травматичная: мы убираем большие объемы костных структур черепа, для того чтобы снизить возможности вторичного поражения головного мозга вследствие его отека и дислокации. Такая операция является жизнеспасающей, но по мере восстановления пациентов возникает необходимость реконструкции дефектов черепа. В конце 90-х — начале 2000-х годов в реконструктивной хирургии мы впервые стали использовать методы компьютерного моделирования. Имплантаты мы изготавливали вручную.

Затем мы стали сотрудничать с Институтом проблем лазерных и информационных технологий в Шатуре и обратились к стереолитографии. Это метод 3D печати, позволяющий прототипировать компьютерные модели в полномасштабные фотополимерные копии черепа, имплантаты и их пресс-формы.

Это был революционный шаг в реконструктивной нейрохирургии. Использование пресс-форм позволило изготавливать имплантаты из современных материалов прямо во время операции. Минус был в том, что материал пресс-формы был хрупким, и хирург должен был зажимать пресс-форму вручную.

Дальше при создании пресс-форм начали использовать более прочный материал — высокомолекулярный полиэтилен. Теперь костный цемент в пресс-форме зажимают уже не вручную, а с по-мощью специальных инструментов. Это позволяет получать идеальный по форме и размерам имплантат, который хирург тут же и ставит пациенту. Сегодня мы пользуемся также самой современной на сегодняшней день технологией CAD/CAM*, которая дает возможность прямой 3D печати титановых индивидуальных имплантатов.

Как происходит моделирование имплантатов?

Компьютерные программы позволяют использовать различные методы моделирования. Если, например, мы имеем дефект с одной стороны черепа, то мы можем смоделировать необходимый имплантат, взяв за основу противоположную сторону черепа, по принципу зеркальной симметрии. Если же мы работаем с дефектами черепа срединной или двусторонней локализации, тогда берем за основу форму и строение донорского черепа из виртуальной базы данных черепов пациентов. Эту базу мы создали совместно с Институтом проблем лазерных и информационных технологий.

Считается, что после реконструкции черепа состояние пациентов улучшается и стабилизируется. Почему?

Да, реконструктивная нейрохирургия один из важнейших хирургических этапов восстановления пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Условия открытого черепа приводят к изменениям мозгового кровообращения, нарушениям ликвородинамики, а также непосредственному воздействию атмосферного давления в области дефекта. Герметизация, восстановление целости черепа позволяет в значительной степени устранить эти нарушения и тем самым создать условия для восстановления нарушенных функций головного мозга.

*Дизайн индивидуального имплантата создается методом компьютерного моделирования — computer aided design (CAD). Модель имплантата поступает на высокоточный промышленный станок с системой компьютерного управления — computer aided manufacturing (CAM). CAD/CAM технология позволяет создать индивидуальный имплантат напрямую, без получения промежуточной физической модели его шаблона и необходимости ручного моделирования на пресс-форме.