Нейрохирург Жанна Семёнова: «Нужны новые материалы, способные интегрироваться в костную ткань»

Ежегодно через НИИ неотложной детской хирургии и травматологии на Якиманке, который обычно называют клиникой Рошаля, проходят 9 000 детей с травмами головы. Главный редактор журнала «Три сестры» Екатерина Бондаренко поговорила с руководителем отделения нейрохирургии и нейротравмы клиники Рошаля Жанной Семёновой о новых методах нейрохирургии и том, как работает клиника сегодня.

С какими травмами дети попадают в ваше отделение?

ЖС: В структуре всех травм, которые случаются у детей, черепно-мозговая травма занимает лидирующее место, при этом легкая черепно-мозговая травма составляет почти 90%. С одной стороны, такая травма имеет благоприятный прогноз и может пройти бесследно, с другой стороны, под маской сотрясения случаются редкие, но фатальные осложнения. Речь идет о внутричерепных кровоизлияниях — гематомах, которые не сразу себя проявляют. Например, ребенок упал, ударился головой, была рвота, но быстро встал, вроде восстановился. В больницу не стали обращаться. Через час-два состояние ухудшилось — наросли головные боли, повторилась рвота, возможны судороги, угнетение сознания. По прибытии в стационар выясняется, что это было не просто «сотрясение», а перелом черепа, повреждение крупного сосуда, кровотечение в полость черепа с формированием гематомы, сдавление мозга, отек мозга и далее. Именно по этой причине все дети, которые получили значимую травму головы, должны быть обязательно осмотрены в специализированных стационарах.

Ежегодно через наш институт проходит более 9000 детей с травмами головы. Понятно, что далеко не все госпитализируются, в подавляющем большинстве, когда мы точно знаем объем повреждения и убеждены, что нет никаких угроз, мы отпускаем деток домой под наблюдение невролога. Понятно, что среди этого потока пострадавших есть и пациенты, которые нуждаются в хирургическом лечении — удалении гематом, репозиции вдавленных переломов и т.д. Сегодня в институте есть все возможности в короткий срок обследовать ребенка и принять решение о лечении. Наиболее сложные пациенты — это дети с тяжелой черепно-мозговой травмой. Такие дети попадают к нам на лечение после тяжелых ДТП, падений с высоты, встречается травма насильственного происхождения, даже огнестрельные травмы.

Можно сказать, что наш институт сегодня по России занимает лидирующую позицию в лечении тяжелой черепно-мозговой травмы у детей. У нас разработаны и внедрены современные стандарты, используются новейшие технологии. В лечении маленького пациента принимает участие большая мультидисциплинарная команда, которая включает в себя не только нейрохирургов, но и различных смежных специалистов, начиная от реаниматологов, специалистов лучевой диагностики, детских хирургов, челюстно-лицевых хирургов, травматологов, заканчивая специалистами по восстановительному лечению. Такой подход способствует сравнительно скорому выздоровлению. Вместе с тем остается достаточно высокий процент тяжелых инвалидов, что в значительной степени определяется непосредственно самой структурой и характером повреждений. Для таких детей мы стараемся найти возможность улучшить качество жизни, то есть речь идет, в первую очередь, о хирургическом лечении последствий тяжелой травмы и создании условий для дальнейшего восстановления. Кроме того, даже для тяжелых детей, находящихся в палатах интенсивной терапии, разработаны методы раннего восстановительного лечения.

Какова специфика лечения черепномозговой травмы у детей?

ЖС: Конечно, травмы у детей очень отличаются от травм взрослых людей. Если взрослые из точки «А» возвращаются в точку «А» (к прежней жизни), то ребенок из точки «А» должен перейти в точку «Д» (стать взрослым). Он должен развиваться. Принципиальное значение имеет сохранение у ребенка возможности развития. Есть статистика, которая говорит о том, что чем раньше была получена травма, чем младше был ребенок, тем прогнозы его восстановления хуже. Лучший прогноз восстановления у подростков и молодых людей. Эта группа пациентов характеризуется высоким репаративным процессом, зоны нейрогенеза достаточно активны, и вместе с тем формирование мозга ближе к его завершению.

Еще одна особенность — пластичность. Детский мозг отличается этим свойством. При утрате тех или иных функций пластичность определяет возможность обучения новым навыкам.

Нужна ли помощь родителям пострадавших детей?

ЖС: Конечно, нужна! В случае тяжелой травмы первыми приходят на помощь психологи. Необходимо помочь родителям выйти из состояния шока, адаптироваться к ситуации. Вторая задача — научить родителей общаться с пострадавшим ребенком, особенно если он тяжело инвалидизирован. Для многих родителей это трагическая точка отсчета в жизни. Научиться в этом жить чрезвычайно сложно… Но и вместе с тем беду надо преодолеть!

Почти 10 лет назад у нас лечился ребенок. Сейчас ему 14 лет. Он попал к нам в клинику в крайне тяжелом состоянии, практически со смертельным огнестрельным ранением. Был многократно оперирован. Мы помогли ему пережить травму, но она прошла не без последствий: у него нарушены движения в правых конечностях (гемипарез), есть проблемы с памятью и обучением.

Как социализировать такого пациента? Реальный мир в этой ситуации ему подарила его мама. Она тренер по плаванию. Она научила его прекрасно плавать. Мальчик — многократный призер по плаванию, по-моему, даже паралимпиец.

Расскажите про детский инсульт, почему он случается, и можно ли заметить ранние признаки.

ЖС: Инсульты занимают 10-е место по причине смертности у детей и встречаются чаще, чем онкологические заболевания. Причин для инсульта очень много. Это могут быть врожденные заболевания, гематологические заболевания, сердечные заболевания и инфекции. Речь идет о таких серьезных инфекционных осложнениях как сепсис, васкулит и так далее. Если у ребенка впервые возникли стойкие головные боли, если у ребенка была многократная рвота без каких-либо других причин, если у ребенка вдруг появилась какая-то неврологическая симптоматика, если у ребенка впервые возникли судороги или подозрение на них, его надо обязательно обследовать.

Объем обследования определяется специалистом и включает в себя КТ и МРТ исследования. Сегодня мы имеем возможность быстро поставить диагноз, хотя важно отметить, что 50% инсультов могут иметь бессимптомное течение.

Что изменилось в детской нейрохирургии за последние 20 лет?

ЖС: Я начинала свою трудовую деятельность в 85-м году как ургентный нейрохирург в небольшой больнице. Конечно, ни об оснащении, ни о технических возможностях, ни о диагностике, которая есть сегодня, даже речи не было. На самом деле медицина 20 лет назад и более шла вслед сложившимся осложнениям, а сегодня концепция лечения многих заболеваний, в том числе и нейрохирургической патологии, носит больше превентивный характер и направлена на то, чтобы остановить и предотвратить прогрессирование заболевания. Если говорить о травме мозга, то хирургическое лечение в условиях сложившихся осложнений всегда малоэффективно. Вместе с тем, если удается сохранить пациента в рамках его первичной травмы, прогноз его восстановления на порядок лучше.

Именно эта категория пострадавших представляется сегодня наиболее сложной во всех отношениях — дорогостоящее, длительное лечение, и, как правило, инвалидизация, которая в том или ином объеме остается. Это большая социальная проблема.

Какие новые методики появились в нейрохирургии?

ЖС: Развитие медицины сегодня связано прежде всего с появлением новых технологий. Это касается в первую очередь диагностики — компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и так далее. Эти технологии позволили взглянуть на многие заболевания иначе, появилось более глубокое понимание природы заболевания, а следовательно, более щадящие подходы в лечении, я имею в виду хирургическое лечение. В нашу практику все шире и шире входит так называемая малоинвазивная хирургия. Конечно, и нейрохирургия не осталась в стороне — это микрохирургия и нейроэндоскопия, реконструктивная хирургия и функциональная нейрохирургия и многие другие разделы. Еще большие перемены ждут нас с внедрением аддитивных технологий, которые предполагают послойное наращивание и синтез отдельных поврежденных структур организма.

Сегодня как у взрослых, так и у детей после тяжелой черепно-мозговой травмы встречается такое осложнение как дефект черепа, который может быть гигантским. Условием дальнейшей реабилитации для пациента в такой ситуации является восстановление целостности черепной коробки. Принципиальное значение имеет ранняя реконструкция дефекта, которая способствует восстановлению перфузии мозга, а следовательно, предполагает клиническое улучшение. У маленького ребенка в первые пять лет жизни это грандиозная проблема. Имплантировать синтетический или титановый имплантат не представляется возможным, так как череп еще продолжает расти.

Есть необходимость в создании новых материалов, способных интегрироваться в костную ткань. Такое производство в России пока отсутствует. Надеюсь, что в ближайшее время эта проблема разрешится, а пока мы решаем эти вопросы, используя импортные материалы. В клинике накоплен очень большой опыт лечения таких состояний.

Существуют ли травмы, которые раньше считались фатальными, а сейчас эффективно лечатся?

ЖС: С одной стороны, результаты лечения действительно изменились, мы уже говорили об этом. С другой стороны — поврежденный, разрушенный мозг не предполагает полное восстановление. С момента осознанного существования человечества мечта о неуязвимости нашей плоти не покидает нас. Мы видим это в древнейших мифах всех народов миратипологический «вечный» сюжет умирания и воскрешения. Отчетливое понимание этого пришло с томом «Поэзия и проза Древнего Востока» из «Всемирной литературы». Безусловно, мы получаем некие новые знания и новые возможности в лечении больного, но и сегодня в большинстве своем наши усилия, направленные на излечение от болезни, ограничиваются возможностью облегчить состояние больного. И это особенно важно для пациентов с тяжелой травмой мозга.

Остаются мифы относительно клеточных технологий, неизведанных резервных возможностях человеческого организма. Сегодня мы имеем только инструменты контроля для того, чтобы не дать развиться дополнительным осложнениям, которые могут усугубить исход. Стремительные темпы развития фундаментальной науки позволяют надеяться, что в недалеком будущем откроются новые знания, которые качественно изменят лечение тяжелейших повреждений.

Вы работаете с детьми в критическом состоянии и их родителями, как вам удается справляться с такими эмоциональными нагрузками?

ЖС: Безусловно, хирург сострадает своему больному. Вместе с тем в конкретной ситуации ты должен оставаться хирургом — эмоциональная составляющая не способствует хорошей хирургии. Выбор объема и характер лечения должны быть тщательно выверенными. Не могу сказать, что это всегда возможно, но и вместе с тем к этому следует стремиться. А вот уже потом, когда пациент справился с тяжелой ситуацией и ты можешь сказать ему «Спасибо, мы победили вместе!», можно дать волю эмоциям.

Материал опубликован в третьем выпуске журнала «Три сестры».