Нарушения мочеиспускания после травмы позвоночника: реабилитационный подход

Каждый год примерно 130 человек из ста тысяч сталкиваются с травмой спинного мозга. У 80% из них развиваются нарушения в работе мочевого пузыря: дискомфорт, недержание и задержка мочи, ощущение неполного опорожнения, инфекции. Улучшить состояние пациентов и снизить риск осложнений помогают медицинские и реабилитационные методы — о них мы расскажем в этой статье вместе с тазовым терапевтом Анной Грикевич.

При травме позвоночника нарушается связь между головным мозгом и сегментами спинного мозга, отвечающими за процесс мочеиспускания. В зависимости от уровня и степени поражения у пациента формируется либо гиперактивный мочевой пузырь, либо гипоактивный. Оба этих нарушения несут риск инфекций, повышенного внутрипузырного давления и повреждения верхних мочевых путей.

Гиперактивный (спастический или гиперрефлекторный) мочевой пузырь. Травма в шейном или грудном отделе спинного мозга (на уровне Т12 и выше) может вызывать спазмы мочевого пузыря. В этом случае срабатывает рефлекторный механизм: когда мочевой пузырь наполняется, его мышцы начинают сокращаться, чтобы вывести мочу. Человек не чувствует, что это происходит, и не может контролировать процесс, поэтому возникает непроизвольное мочеиспускание. У некоторых людей со спастическим мочевым пузырём появляются трудности с расслаблением сфинктера — мышцы, которая удерживает мочу. Из-за этого моча не может нормально выходить.

Гипоактивный (вялый или гипотонический) мочевой пузырь. Если травма произошла в поясничном или крестцовом отделе (ниже T12), развивается атония мочевого пузыря. В этом случае мышцы мочевого пузыря не сокращаются, даже когда он наполнен. Моча не выходит самостоятельно, пузырь переполняется, что может привести к повреждению его стенок и другим осложнениям.

На какие симптомы нужно обращать внимание, даже если острой боли нет:

• ощущение неполного опорожнения или редкие позывов к мочеиспусканию;
• нарушения потока струи мочи: медленный или прерывистый поток;
• задержка начала мочеиспускания или натуживание в начале мочеиспускания;
• подтекание мочи из-за переполнения.

Полностью вылечить нарушения в работе мочевого пузыря при поражении спинного мозга нельзя, но можно контролировать симптомы с помощью лекарств, использования катетера и упражнений. Для этого важна ранняя реабилитация, которая включает помощь нейрохирурга и тазового терапевта.

Травма спинного мозга приводит к конкретным проблемам в работе мочевого пузыря:

Инфекции мочеполовых путей

Проявляются повышением температуры тела, усилением спастичности, недержанием, частым мочеиспусканием, неприятным запахом. Обычно требуют назначения антибиотиков.

Профилактика инфекций антибиотиками у пациентов с повреждением спинного мозга снижает частоту бессимптомной бактериурии, однако связана с двукратным увеличением риска устойчивости к антибиотиков. Тем не менее, некоторым пациентам, которые часто страдают от инфекций мочеполовых путей, такая профилактика может быть полезна: решение важно принимать вместе с лечащим врачом.

Задержка мочи

Одно из частых осложнений. Мочевой пузырь растягивается, человек не может полностью опорожнить его или, наоборот, ходит в туалет слишком часто. Возникает ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, появляются вздутие и боль внизу живота. Это может привести к инфекции мочевыводящих путей, гидронефрозу и опасной для жизни почечной недостаточности.

Недержание

Встречается у 70% пациентов с травмой спинного мозга. Этому способствуют гиперактивность детрузора мочевого пузыря и аномальные сокращения сфинктера уретры. Недержание мочи не только доставляет значительные неудобства, но и повышенный риск инфекций мочевыводящих путей.

Гиперактивность детрузора

Гиперактивность детрузора — непроизвольные сокращения мочевого пузыря во время его наполнения, из-за которых появляется частое или внезапное чувство позыва к мочеиспусканию.

В норме детрузор остаётся расслабленным, пока мочевой пузырь наполняется, при гиперактивности его сокращения происходят самопроизвольно. Гиперактивность детрузора приводит к ощущению переполненности, частым позывам в туалет, непроизвольным выделениям мочи, болезненности.

Спазмы мочевого пузыря

При установке катетера нормально испытывать позывы к мочеиспусканию. Но иногда появляются неконтролируемые и даже болезненные сокращения мочевого пузыря, которые вызывают внезапные позывы к мочеиспусканию, — спазмы. Они могут приводить к подтеканию мочи вокруг катетера.

Спазмы возникают, когда гладкая мускулатура мочевого пузыря сокращается, препятствуя его расширению при наполнении. Причина спазмов может быть связана с инфекцией мочевыводящих путей или неправильной установкой катетера.

Почечнокаменная болезнь

Риск образования камней в почках, мочеточниках или мочевом пузыре увеличивается после повреждения спинного мозга, особенно у пациентов с рецидивирующими инфекциями, катетерами и гиперкальциурией.

Симптомы: температура, усиление спастичности, кровь в моче, сильная потливость выше уровня поражения, невозможность опорожнить мочевой пузырь, боль в пояснице, животе, мочевом пузыре (если сохранена чувствительность)

Везикоуретеральный (пузырно-мочеточниковый) рефлюкс

Наблюдается у 20% пациентов с проблемами с мочевым пузырём при ТСМ. Это состояние чаще встречается при супрасакральном поражении. Высокое давление в детрузоре и рефлюкс приводят к повреждению почек и почечной недостаточности. Лучшим методом лечения рефлюкса считается нормализация давления в детрузоре.

Рак мочевого пузыря

У пациентов с травмами спинного мозга риск развития рака мочевого пузыря в 20 раз выше, чем у населения в целом. Факторами риска считаются инфекции мочевыводящих путей, камни в мочевом пузыре и наличие постоянного катетера.

Лечение проблем с мочевым пузырем после травмы спинного мозга направлено на то, чтобы уменьшить тяжесть дисфункции мочевого музыря, улучшить качество жизни и минимизировать возможные осложнения. Выбор лечения зависит от причин и выраженности симптомов.

Катетеризация

Для выведения мочи используется тонкая гибкая трубка, называемая катетером. После установки трубки моча выводится через неё в мешок, специальный контейнер или в туалет. Существует несколько видов катетеризации:

В постоянной катетеризации трубка может вводиться через уретру в мочевой пузырь или через нижнюю стенку брюшной полости. Она остаётся на месте и моча выводится через неё в мешок всё время. В этом случае человеку нужно постоянно носить катетер.

В случае с периодической (интермиттирующей) катетеризации трубка устанавливается только во время мочеиспускания. В среднем каждые 4−6 часов в течение дня человек вставляет катетер, выполняет процедуру и вынимает его.

Инструкция, как пользоваться катетером — в нашем руководстве.

Периодическая катетеризация используется чаще всего, поскольку считается самым безопасным методом и имеет низкий риск осложнений.

Использование постоянных катетеров связано с более высоким риском осложнений — камнями в мочевом пузыре и почках, а также повышенным риском развития рака мочевого пузыря при использовании дольше десяти лет.

У людей, которые используют постоянную катетеризацию, инфекции мочевыводящих путей возникают чаще, чем при других способах опорожнения мочевого пузыря: 79% переносят как минимум одну инфекцию за год, при периодической катетеризации — меньше 70%.

Стимулированное мочеиспускание

С помощью разных приёмов, например, лёгкого надавливания кулаком на мочевой пузырь, можно вызвать сокращение его мышц и облегчить мочеиспускание. Этот метод подходит, если пациент ещё может контролировать мочеиспускание и он прошёл уродинамическое исследование, по результатам которого отсутствует повышенное внутрипузырное и внутридетрузорное давление.

«У некоторых пациентов такое надавливание может привести к забросу мочи в почки. Поэтому безопаснее использовать другие способы стимулированного мочеиспускания. Чаще всего помогают вибрационные движения или лёгкое постукивание по мочевому пузырю, но не надавливание», — рассказывает тазовый терапевт Анна Грикевич.

Лекарственная поддержка

Многим пациентам назначают антихолинергические препараты, агонисты бета3-адренорецепторов и антимускариновые препараты.

Антихолинергические препараты применяются в рамках терапии первой линии и рекомендуются для расслабления сверхактивного мочевого пузыря и снижения высокого давления в мочевом пузыре. Наиболее распространенный антихолинергический препарат — оксибутинин, кроме того, используется солифенацин. Эти препараты помогают уменьшить недержание и другие осложнения, например уретральный рефлюкс.

При проблемах с опорожнением используются альфа-адреноблокаторы, например, теразозин или алфузозин. Их используют для лечения низкого комплаенса мочевого пузыря, затрудненного опорожнения и вегетативной дисрефлексии.

БАДы при проблемах с мочевым пузырём не считаются эффективным методом лечения. Они могут содержать растительные экстракты, точную дозировку которых сложно отследить во время лечения. При любых нарушениях мочеиспускания важно не заменять назначенные препараты или упражнения БАДами, а обращаться к врачу-урологу или тазовому терапевту.

Стимуляция крестцового нерва

Малоинвазивный хирургический метод электрической стимуляции для лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря.

Стимуляция крестцового нерва, она же сакральная нейромодуляция, изменяет связь между мозгом и мочевым пузырём, что позволяет лучше контролировать процесс мочеиспускания. При нейромодуляции имплантируемое устройство посылает слабые электрические импульсы для стимуляции нервов, контролирующих мочевой пузырь.

Стимуляция крестцового нерва может снизить частоту мочеиспусканий и предотвратить непроизвольное подтекание мочи. Метод особенно эффективен у пациентов, которым не помогли лекарственная терапия и упражнения.

Хирургическое вмешательство

Хирургия рассматривается, когда консервативные методы не могут использоваться. В рамках хирургического вмешательства применяют, например, аугментационную цистопластику — операцию, во время которой увеличивают размер мочевого пузыря, чтобы он мог вмещать больше мочи. Если мочевой пузырь нефункционален, проводят процедуры, которые помогают отведению мочи, например, это могут быть стомы для катетеризации через пупок.

Прежде, чем решиться на хирургическую операцию, важно задать врачу вопросы, которые беспокоят, и желательно получить второе мнение другого специалиста. Уточните, сколько таких операций выполнял хирург ранее и есть ли у него опыт работы с пациентами с травмой спинного мозга.

Инъекций ботулинического токсина

Врач делает инъекции ботулотоксина в мочевой пузырь или сфинктеры мочевого пузыря, чтобы расслабить мышцы сфинктера и облегчить проуесс опорожнения. Это может увеличить объём удерживаемой мочи и уменьшить симптомы ургентности, учащённого мочеиспускания и недержания. Ещё инъекции ботулотоксина могут улучшить отток мочи, если у пациента, использующего рефлекторное мочеиспускание, наблюдается диссинергия детрузора и сфинктера, то есть несогласованная работа мышц. Ботулотоксин блокирует сокращения мышц, что позволяет им расслабиться.

Эффект от процедуры обычно сохраняется от 3 до 6 месяцев. Первые изменения могут появиться уже через две недели, а максимальный эффект достигается примерно через четыре недели. Повторные инъекции возможны при ослаблении действия препарата, количество процедур в течение жизни не ограничено.

Ботулотоксин также применяется у пациентов, которые используют периодическую катетеризацию: в этом случае препарат вводят непосредственно в мышцу мочевого пузыря. Такая процедура снижает гиперактивность детрузора, увеличивает объём мочевого пузыря и помогает уменьшить непроизвольные утечки мочи.

Кроме медицинских процедур, также важны реабилитационные упражнения и ежедневный уход.

Тренировка мышц тазового дна

Используется при функциональной закупорке — нарушении расслабления мочеиспускательного канала и мышц тазового дна. Здесь важно научиться расслаблять мышцы тазового дна и управлять ими.

Обычно этому обучают физические терапевты и тазовые терапевты. Их работа включает диафрагмальное дыхание, расслабление мышц и фасций промежности и тазового дна, а также мануальный массаж: вагинальный для женщин и через анальный проход для мужчин. Также важно, чтобы пациенты запомнили эти техники и затем выполняли упражнения дома — 2-3 раза в день.

Упражнения Кегеля не рекомендуются пациентам с хронической тазовой болью и задержкой мочи, поскольку они могут усиливать мышечный спазм. «Если нет расслабления или пациент не может правильно координировать работу мышц тазового дна, например вместо сокращения тазовых мышц напрягает ягодицы или сжимает бёдра, упражнения Кегеля противопоказаны. При повышенном тонусе и неправильной технике такие упражнения не только не помогут, но могут усилить боль и вызвать проблемы с мочеиспусканием», — рассказывает тазовый терапевт Анна Грикевич.

Пациентам с плохой координацией тазовых мышц и выраженной слабостью мышц нужно заниматься под контролем тазового терапевта.

Тренировка функциональных навыков

Физические терапевты обучают пациентам различным функциональным навыкам, чтобы люди могли быть независимыми при мочеиспускании. Например, они работают над функцией кисти для повышения ловкости и силы, необходимой для открытия клапанов мочеприемника или удержания емкостей для мочи. Физические терапевты также могут помочь с тренировками ног для длительного сидения во время катетеризации.

«Пациент может научиться правильно позиционироваться на унитазе, например, садиться для мочеиспускания и принимать такие позы, которые помогают расслаблять мышцы тазового дна. В процессе мочеиспускания мы также рекомендуем использовать техники глубокого дыхания "вниз живота", чтобы стимулировать расслабление мышц тазового дна», — говорит специалистка Анна Грикевич.

При урологических проблемах важно соблюдать рекомендации специалистов, а именно:

• пить достаточно жидкости — обычно 2–3 литра воды в день. Это помогает поддерживать здоровье мочевого пузыря и предотвращает образование камней;

• ограничить напитки с мочегонным эффектом;

• ежедневно соблюдать гигиену. Это снижает риск инфекций мочевых путей;

• при недержании пользоваться впитывающими средствами (смотрите руководство по подбору впитывающих средств);

• во время мочеиспускания не натуживаться и не выдавливать мочу до последней капли, чтобы не повышать внутрибрюшное давление и не усиливать спазм;

• следить за весом. Если ИМТ выше 30, скорректировать питание для снижения веса;

• избегать газообразования и хронических запоров. Здесь также важно правильное и сбалансированное питание;

• не поднимать тяжести;

• регулярно обследовать мочевыводящие пути у врача. Если специалист назначит, сдавать анализы и делать УЗИ.

Текст: Наталья Болдырева