Как восстановить мелкую моторику после инсульта: проверенные методы и упражнения

Мелкая моторика — это точные движения кистей и пальцев, необходимые для письма, застёгивания пуговиц, использования столовых приборов и других привычных действий. После инсульта эти навыки часто нарушаются, а восстановление руки обычно оказывается сложнее и длительнее, чем возвращение способности ходить. Рассказываем, что позволяет восстановить контроль над движениями рук и улучшить координацию.

Чтобы узнать больше о реабилитации — подпишитесь на канал клиники «Три сестры» в Телеграме.

После инсульта повреждаются области мозга и проводящие пути, отвечающие за движение, координацию и обработку сигналов от мышц. В том числе страдает мелкая моторика — способность координировать работу мелких мышц, прежде всего кистей и пальцев, чтобы выполнять точные движения и захват предметов. Поэтому даже простые действия, например надеть рубашку, становятся сложной задачей. Нужно взять вещь, расправить её, просунуть руки в рукава, накинуть на себя и справиться с застёжками — пуговицами, молнией или кнопками.

Когда мы говорим о мелкой моторике, в первую очередь мы имеем в виду руки. Мелкая моторика нужна, чтобы держать карандаш и писать или рисовать, печатать на клавиатуре, резать ножницами, завязывать шнурки, поворачивать дверную ручку, есть с помощью вилки и ложки, играть на музыкальном инструменте. Но точные движения можно совершать и стопами или пальцами ног. Они необходимы в спорте и при занятиях танцами, или в тех случаях, когда человек использует ноги для выполнения задач вместо рук. Эти действия требуют слаженной работы мышц, суставов и нервной системы.

Трудности при использовании рук возникают не только из-за «мелкой моторики», а также из-за слабости мышц, спастичности, нарушения чувствительности, игнорирования одной стороны тела (неглект).

С нарушением мелкой моторики рук сталкиваются от 50 до 80% пациентов в острой фазе после инсульта. Вернуть возможность управлять руками и улучшить навыки мелкой моторики помогает ранняя и комплексная реабилитация.

Впервые этапы восстановления моторики после инсульта систематизировала и прописала шведская физиотерапевтка и профессор, которая жила США, Сигне Бруннстрём в 1960-е годы. Модель Бруннстрём — до сих пор одна из самых распространённых классификаций двигательного восстановления.

Этап 1 — вялость. Сразу после инсульта в поражённой руке и кисти отсутствуют активные движения. Мышцы слабые или полностью безвольные, тонус снижен. Это состояние называют вялым параличом. На этом этапе важны пассивные движения и лёгкие упражнения для поддержания подвижности суставов и стимуляции работы мозга.

Этап 2 — появление спастичности. Постепенно начинают возникать первые непроизвольные движения. Мышцы становятся более напряжёнными, появляется спастичность — признак того, что контроль начинает возвращаться. Несмотря на то, что движения пока затруднены, связь мозгом и мышцами руки частично восстановилась.

Этап 3 — выраженная спастичность. Спастичность достигает максимума. Движения выполняются в виде жёстких стереотипных паттернов — синергий. Нередко проявляются сопутствующие движения: например, при движении здоровой руки непроизвольно двигается и поражённая. Несмотря на сильную скованность, этот этап показывает активное восстановление. Терапия помогает сделать движения более плавными и контролируемыми.

Этап 4 — снижение спастичности, появление произвольных движений. Рука двигается более осознанно. Пациент может выполнять отдельные простые движения кистью или рукой. Важно регулярно тренировать координацию и силу. Повторение помогает мозгу заново научиться контролировать движения.

Этап 5 — освоение сложных движений. Движения становятся разнообразнее и более точными. Пациент может выполнять привычные бытовые действия: тянуться к предметам, держать ложку или вилку, расчёсывать волосы. Скованность частично сохраняется, но движения становятся плавнее. На этом этапе полезны занятия с эрготерапевтом и упражнения для развития мелкой моторики.

Этап 6 — восстановление координации. Большинство движений рукой и кистью становятся плавными и контролируемыми, спастичность практически исчезает. Пациент может действовать естественно, хотя иногда сохраняются лёгкие трудности с точностью и мелкой моторикой. Терапия направлена на дальнейшее укрепление силы и развитие координации.

Стадии восстановления по Бруннстрём можно использовать в качестве теста для оценки состояния пациентов с параличом после инсульта.

В дополнение к клинической модели Бруннстрём применяют инструменты, которые помогают оценить точные и тонкие движения кисти и пальцев, а также определить ​​характер дефицита. Среди тестов и шкал используются Strength-Dexterity test, CorrForce, Dexterity-score и Repeatability-score. Данные, полученные с использованием этих инструментов, позволяют определить прогноз.

В частности, известно, что:

• восстановление точного захвата через шесть месяцев не происходит у четверти пациентов с паретичной рукой, которые не смогли выполнить тест Strength-Dexterity;
• чем выше исходная оценка по шкале FMA-hand, тем лучше результаты восстановления рук будут после реабилитации;
• чем сильнее повреждён кортико-спинальный тракт (это видно на снимках МРТ), тем хуже показатели точного захвата — меньше сила, координация, ловкость пальцев.

Восстановить функции кисти обычно сложнее, чем вернуть способность ходить. Обычно процесс происходит медленнее. Включение руки в активную реабилитацию с самого начала, существенно повышает шансы на восстановление движения в кистях и пальцах.

Восстановлением мелкой моторики занимается команда специалистов:

физический терапевт — подбирает упражнения, которые постепенно наращивают силу, увеличивают амплитуду и улучшают координацию. Сначала это простое сжимание-разжимание руки, затем подъём руки, тянущие движения, вращение кистью.

эрготерапевт — учит выполнять повседневные действия в условиях ограничений (чистка зубов, готовка еды, в застёгивание пуговиц, использование столовых приборов, письмо и работа с клавиатурой), подбирает игры и задания для развития ловкости и координации (лепка, нанизывание бусин на нитку, игры с кубиками), а также адаптирует быт пациента, чтобы он чувствовал себя более самостоятельным;

массажист — работает над снижением спастичности и скованности мышц, улучшает кровообращение и питание тканей, подготавливает руку к активным упражнениям; Массаж работает за счёт усиления кровотока, активации нервной системы и снижения уровня стрессовых гормонов. Массаж помогает уменьшить мышечное напряжение и нервно-мышечную возбудимость, что способствует восстановлению движений.

лечащий врач — координирует команду специалистов, при необходимости назначает препараты для снятия спастики, нейромышечную электростимуляцию или инъекции ботулотоксина.

Физическая терапия с помощью упражнений помогает восстановить двигательные навыки и координацию, которые могли быть утрачены из-за инсульта. Существует несколько методик, которые физический терапевт использует для восстановления движений руки.

Если есть хотя бы частичные движения кистью, физический терапевт прибегает к терапии с ограничением здоровой руки (CIMT-терапия). Пациенту закрывают здоровую руку с помощью варежки или повязки в период бодрствования. Человек после инсульта учится умываться, готовить, пользоваться телефоном, открывать замки поражённой рукой под контролем специалиста. Этот метод считается самым эффективным при парезах рук.

Улучшить моторную функцию поражённой руки могут ортезы. Динамические и функциональные ортезы позволяют не только удерживать кисть и запястье, но и активно вовлекать руку в тренировку. Пациент выполняет хватательные движения, а ортез регулирует силу и амплитуду, помогая формировать новые нейронные связи.

Дополнением к занятиям может стать робот-ассистированная терапия рук. Устройства помогают выполнять пассивные, активно-ассистированные или активно-сопротивляемые движения руки. Пациент получает обратную связь на экзане. Робот позволяет давать пациенту много повторяющихся упражнений, что важно для улучшения нейропластичности. У терапии немало плюсов, но оснований для включения в стандартную реабилитацию пока недостаточно.

Ещё улучшения мелкой моторики можно выполнять упражнения. Вот некоторые из них.

Сминание листа бумаги — укрепляет мышцы плеча и одновременно развивает мелкую моторику кистей. Важно выполнять его обеими руками, чтобы нагрузка распределялась равномерно.