Лимфедема после мастэктомии: упражнения и компрессия

После мастэктомии у многих женщин появляется отёк рук, груди или туловища на стороне операции — лимфедема. Он может проявиться сразу после операции, через некоторое время или спустя годы. Лимфедему нельзя вылечить полностью, но регулярные упражнения, ношение компрессионного белья и лимфодренаж помогают уменьшить отёк, тяжесть и дискомфорт. В статье разберём, почему возникает лимфедема и какие нехирургические методы лечения эффективны.

При раке молочной железы во время операции обычно удаляют один или несколько лимфатических узлов. Лимфатические узлы — часть иммунной системы, которая защищает организм от инфекций и болезней. Это небольшие округлые образования, которые расположены группами в разных частях тела, например подмышками. Между собой они соединены сетью сосудов, по которым течет прозрачная жидкость, — лимфа.

Лимфедема— это отёк, который возникает из-за скопления лимфы. Его ещё называют лимфостазом или слоновой болезнью. Он может появиться на руке, плече, груди или спине со стороны, где во время операции удаляли или облучали лимфатические узлы.

Около 40% женщин после мастэктомии сталкиваются с лимфедемой. Отёк может появиться как сразу после операции и лучевой терапии, так и спустя несколько лет. Систематический обзор почти 30 000 пациентов показал, что лимфедема рук чаще всего развивается в первые два года после лечения рака. Если лимфедема не появилась после трёх лет наблюдения, риск её возникновения остаётся, но он довольно мал.

Риск возникновения лимфедемы зависит от объёма вмешательства и методов лечения. При удалении большого числа подмышечных лимфоузлов или при лучевой терапии риск выше.

Лимфедема — это заболевание, которое со временем может прогрессировать. Сначала появляются чувство тяжести и лёгкий дискомфорт. Затем развивается хронический отёк: сначала мягкий (его называют пастозным), позже — более плотный и стойкий. Постепенно ткани становятся плотными, в них откладывается жир и развивается фиброз — уплотнение соединительной ткани. На поздних стадиях отёк перестаёт спадать и может привести к выраженному увеличению рук.

Подавляющее большинство пациентов, которым проводят мастэктомию, — женщины. Мужские случаи составляют менее 1% всех диагнозов рака груди и у них после мастэктомии тоже может развиться лимфедема.

Лимфедема может вызывать болезненные ощущения, приводить к ограничению подвижности и стать причиной кожных изменений. Если отёк плотный, то он ограничивает выполнение повседневных задач. Кроме того, лимфедема вызывает тревогу, депрессию и иногда становится преградой к социальному взаимодействию.

Существует разные системы классификации лимфедемы. Система оценки Международного общества лимфологии опирается на клинические проявления заболевания и считается общепринятой. Вот какие стадии выделяют:

Стадия 0. Доклиническая стадия, при которой отсутствуют симптомы, но при обследовании (лимфосцинтиграфия, биоимпедансометрия и другие инструментальные методы) врач может заметить изменения в лимфотоке. При визуальном осмотре на этой стадии видимых отёков нет.

Стадия 1. Отёк мягкий и безболезненный, кожа гладкая, слегка бледная и холодная на ощупь. Если нажать на кожу, появляется ямка. Обычно к утру после сна отёк уменьшается или полностью исчезает. Вечером после активного дня появляется чувство тяжести. На этой стадии при своевременном лечении отёк можно полностью устранить.

Стадия 2. Отёк уже не проходит ночью. Кожа становится плотной, похожей на корку апельсина, теряет эластичность, надавливание не оставляет ямки. Рука или нога туго натянута, складку кожи уже нельзя захватить. Без лечения развиваются фиброз и частично необратимые изменения.

Стадия 3. Отёк очень плотный, кожа грубая, появляются роговой слой, патологические складки и сильная асимметрия окружностей руки или ноги — при тяжёлом течении на 15–20 см. Кожа может приобретать коричневато-серый оттенок. На этом этапе высок риск осложнений: могут возникать рожистое воспаление, трещины, язвы, лимфатические свищи, контрактуры и ломкость костей.

Самый ранний признак лимфедемы — плотный, но безболезненный отёк. Кожа может утолщаться, исчезает видимый рисунок подкожных вен: мелкие сосуды становятся незаметными, а сама рука постепенно деформируется и выглядит бледной.

Чаще всего люди обращают внимание на косметический дефект: меняется внешний вид руки, возникают трудности с ношением одежды. При прогрессировании заболевания появляются тяжесть, чувство распирания и ограничение функций, а отёк становится очень выраженным.

Скопление жидкости в тканях делает пациента после лечения рака более уязвимыми к инфекциям. Если возникли такие симптомы, как покраснение и ощущение жара в коже, боль, усиление отёка в поражённой области, высокая температура и озноб, нужно как можно скорее обратиться к врачу.

Лечение лимфедемы — сложный и долгий процесс. Неправильно подобранное или несвоевременное лечение может привести к прогрессированию болезни.

Стандартный нехирургический метод лечения лимфедемы — это комплексная противоотечная терапия. Этот мультимодальный подход сочетает ручной лимфодренаж, то есть мягкий массаж, бинтование руки или ноги, физические упражнения и уход за кожей. Эту терапию проводят пожизненно, и главное тут — использование компрессии и регулярные упражнения.

Физические упражнения

Физическая терапия, программы упражнений с постепенным увеличением нагрузки и постепенные нагрузки снижают риск развития лимфедемы.

Физические упражнения после хирургического лечения рака молочной железы безопасны. В исследовании группы женщин, которые выполняли физические упражнения, частота развития лимфедемы была ниже, по сравнению с контрольной группой — 11% против 30% за два года наблюдения. Эти результаты частично подтвердили в другом исследовании: лимфедема развилась у 11% участниц, которые выполняли упражнения с отягощениями, тогда как в контрольной группе, не выполнявшей физическую активность, — у 16%.

Если говорить о конкретных занятиях, то упражнения с отягощением на ранних стадиях заболевания уменьшают боль и онемение. Кроме того, ученые изучали и другие виды физической активности — акватерапию, йогу, аэробные упражнения, пилатес, растяжка. Они доказали свою безопасность, но прямого влияния на профилактику или лечение лимфедемы не показали.

В целом упражнения для рук, которые выполняют в медленном темпе полезны для облегчения симптомов лимфедемы на ранней стадии.

Лимфодренаж

Ручной лимфодренаж улучшает состояние пациенток при лимфедеме. Его проводит обученный специалист, который с помощью специальных мягких движений оказывает на кожу воздействие, похожее массаж, но обычно без использования кремов и масел. Ручной лимфодренаж улучшает отток и всасывание лимфы, в результате уменьшается отёчность тканей и фиброз.

Для большинства людей лимфодренажный массаж — безопасный и эффективный способ облегчить симптомы лимфедемы. Однако существуют состояния, при которых такую процедуру проводить нельзя. К ним относятся тромбоз глубоких вен, наличие сгустков крови, инфекционные заболевания, лихорадка, болезни сердца, почечная недостаточность и недавно перенесённый инсульт. Специалисты не выполняют лимфодренажный массаж в области опухолевой ткани или на коже, повреждённой после лучевой терапии.

Ручной лимфодренаж можно делать самим, но нужно, чтобы массажист или врач-лимфолог показал техники, которые использовать.

Использование компрессии

Принцип компрессионной терапии заключается в том, чтобы давление постепенно снижалось сверху вниз: самое высокое в области запястья и постепенно уменьшающееся к плечу, что способствует движению лимфатической жидкости вверх по руке. Компрессионная терапия особенно эффективна на ранних стадиях лимфедемы, помогая уменьшить объём руки и замедлить прогрессирование заболевания.

80% женщинам после операции врачи рекомендуют носить компрессионное бельё, но общепринятой схемы ношения нет. Одним рекомендуют делать это только во время ходьбы или физических упражнений, другим — круглосуточно. По некоторым данным, если носить компрессионное белье ночью, а не только днём, это может значительно уменьшить объём лимфедемы рук.

Примерно 20% пациентов прекращают носить компрессионное бельё из-за дискомфорта: жары, потливости, ограничения подвижности или отсутствия ощутимого эффекта. Чтобы не допустить этого, важно подбирать бесшовную компрессионную одежду под конкретного человека. Тип компрессии и режим ношения также должны подбираться индивидуально.

Врач-лимфолог подбирает бельё с учётом особенностей руки. Изделия плоской вязки рекомендуются пациенткам чаще, при этом в некоторых случаях врач назначает изделия круглой вязки. Обычно круглую вязку применяют при профилактике и на ранних стадиях. Кроме того, такие изделия чаще удобнее в использовании и пациентки гораздо реже от них отказываются.

При больших или нестандартных отёках бельё шьют по индивидуальным меркам.

После надевания компрессионных рукавов важно убедиться, что на них нет складок, заломов, морщин, иначе нарушается кровоснабжение, и могут возникнуть натёртости и повреждения кожи. Если складки или заломы заметны, нужно снять изделие и надеть заново.

Нужно наблюдать за цветом кожи и своими ощущениями: кожа не должна синеть или темнеть, трикотаж не должен давить или причинять боль. Если трикотаж слишком свободный, он не создаёт давления на лимфатические сосуды, и отёк не уменьшается. В этом случае нужно снять мерки и заказать новое изделие.

Иногда дискомфорт появляется, если было мало активности перед тем, как надеть белье. Тогда можно попробовать выполнить лёгкие упражнения прямо в компрессионном изделии. Если неприятные ощущения сохраняются более 20 минут, важно снять изделие и проконсультироваться с врачом.

Эффективность компрессионного белья проверяют регулярно, так как отёк может уменьшаться со временем. Обычно такое бельё при регулярной носке меняют через шесть месяцев.

С первого дня после операции лёгкие движения для руки: сжимание и разжимание кулака, а также сгибание и разгибание в локтевом суставе. Это минимальная нагрузка, которая запускает кровоток и лимфоток. Затем можно переходить к упражнениям.

Сжатие мяча (сидя)

Используйте эластичный мяч немного больше вашей ладони. Держите спину прямо, плечи расслаблены. Обхватите мяч ладонью и пальцами, выведите руку перед собой выше уровня сердца. Сожмите мяч как можно сильнее и удерживайте три секунды, затем расслабьте пальцы. Повторите 5–7 раз.

Сгибание рук в локтях (сидя)

Возьмите лёгкий вес в каждую руку (примерно 450 грамм), ладони направлены вверх, руки опущены на колени. Медленно согните локти и поднимите руки к груди, задержитесь на шесть секунд, затем опустите на колени. Повторите 10 раз, двигаясь плавно.

Разгибание рук в локтях (лёжа)

Лягте на спину, согните ноги в коленях, стопы на полу. Держите спину и шею ровно. Возьмите вес в каждую руку ладонями друг к другу, поднимите руки вертикально над телом. Медленно согните локти и опустите руки к груди до угла 90° локтей, задержитесь шесть секунд, затем медленно поднимите руки обратно. Повторите 10 раз.

Разведение рук (лёжа)

Лягте на спину, ноги согнуты, стопы на полу. Держите спину и шею ровно. Держите по лёгкой гантеле в каждой руке, ладони к потолку. Вытяните руки в стороны, затем поднимите их вверх над телом, пока ладони не соприкоснутся. Задержитесь шесть секунд, медленно опустите. Повторите шесть раз.

Подъём рук (стоя)

Встаньте прямо, руки вдоль тела, возьмите лёгкий вес, ладони к себе. Поднимайте руки плавно вверх почти над головой, задержитесь на 6 секунд, затем медленно опускайте вниз. Повторите 10 раз.

Подъем рук в стороны (стоя)

Встаньте прямо, руки вдоль тела, возьмите лёгкий вес, ладони вперёд. Поднимайте руки в стороны до уровня почти над головой, задержитесь 6 секунд, затем медленно опустите. Повторите 10 раз.

Ходьба с палками (стоя)

Используйте специальные палки с ремешком для руки. Расслабьте плечи, держите палки близко к телу. Сделайте шаг правой ногой вперёд и вытяните левую руку с палкой перед собой, правая рука тянется назад по диагонали. Держите корпус прямо, перекатывайтесь с пятки на носок, чередуя ноги и палки, сохраняя правильную осанку.

С пациентом на реабилитации работает команда специалистов:

лечащий врач — следит за состоянием пациента, назначает обезболивающие препараты, подбирает компрессионное бельё, консультирует по вопросам питания;
физический терапевт — подбирает физические упражнения, проводит лимфодренажный массаж и обучает его выполнению;
эрготерапевт — помогает адаптировать повседневную активность с учётом отёка и подобрать адаптивную одежду;
психолог — оценивает психологическое состояние, помогает выявить депрессивное состояние, снизить тревогу и работает с проблемами прообраза тела;
медицинская сестра — обучает техникам надевания компрессионного белья, следит за состоянием кожи.

И хотя реабилитация не излечивает лимфедему навсегда, она позволяет контролировать отёк, уменьшить осложнения и вернуть функцию рук.

Текст: Наталья Болдырева.

Чтобы узнать больше о реабилитации — подпишитесь на канал клиники «Три сестры» в Телеграме.