Контрактуры после инсульта: профилактика и лучшие методы лечения

После инсульта часто развивается парез или паралич одной стороны тела, беспокоит повышенный тонус мышц. Если рука или нога долго остаются неподвижными или находятся в неправильном положении, то постепенно мышцы укорачиваются и теряют эластичность, а суставы — подвижность. Такое состояние называется контрактурой. Рассказываем, где чаще всего и почему появляются контрактуры, как их избежать и что делать, если они появились.

Приспособления, разработанные эрготерапевтами для людей с контрактурами и спастикой, позволяют удерживать предметы в руках. Например, есть специальные держатели для стаканов

Приспособления для людей с контрактурами и спастикой позволяют удерживать предметы в руках. Эрготерапевты помогут их подобрать, а физические терапевты будут работать над уменьшением контактур и спастики

Почему после инсульта развиваются контрактуры

Контрактуры могут формироваться очень быстро. Уже через четыре недели после инсульта в мышцах и суставах без достаточного движения могут начаться первые изменения: в суставах появляется скованность, снижается подвижность и эластичность мышц. Через шесть месяцев после начала формирования контрактуры становятся более выраженными и стойкими, то есть, значительно влияют на функции руки или ноги. Человеку с контрактурой в руке трудно одеваться, умываться, пользоваться столовыми приборами и в целом справляться с бытовыми задачами. Контрактура в ноге затрудняет ходьбу и повышает риск падения.

Развитию контрактур способствует спастичность — нарушение мышечного тонуса, при котором мышцы становятся излишне напряжёнными и плохо поддаются произвольному расслаблению. В разные периоды после инсульта спастика бывает у 19-92% пациентов после инсульта. Связано это с тем, что в первые дни пребывания в больнице у большинства пациентов наблюдается вялый парез — сниженный тонус и слабость в мышцах, при этом признаки спастичности могут появиться не сразу, а через несколько недель или даже месяцев после инсульта. Через 16 недель после инсульта спастичность выявляется у четверти пациентов.

Лечение спастики значительно снижает риск развития контрактур. И напротив, если игнорировать повышенный мышечный тонус, то мышцы и связки без движения теряют эластичность, а суставы подвижность.

Исследования показывают, что у каждого десятого пациента через семь лет после ишемического инсульта в возрасте до 70 лет встречается как минимум одна контрактура. Эти данные заслуживают внимания, так как они означают, что большинство этих пациентов получали недостаточно интенсивную и продолжительную реабилитацию.

Регулярные упражнения, растяжки, физическая терапия и при необходимости медикаментозное лечение помогают уменьшить спастику и предотвратить формирование стойких контрактур.

Какие контрактуры бывают и какие зоны тела чаще всего страдают от них

Чаще всего после инсульта развиваются мышечные и суставные контрактуры. Суставные или капсулярные контрактуры влияют на соединительные ткани, которые окружают кости в суставе — суставную капсулу. Когда капсула становится жёсткой, кости в суставе не могут нормально двигаться. Мышечные контрактуры затрагивают одну мышцу или группу мышц. Если они ограничивают движение сустава, то из-за них могут развиться и суставные контрактуры тоже.

После инсульта контрактуры обычно развиваются в локтях, кистях, пальцах и стопах. Из-за этого рука может быть согнута и сжата в кулак, а стопа — опущена вниз. Если пациент не может поставить стопу на пол всей подошвой, вероятно, у него «конская стопа» или эквинусная контрактура.

Иногда контрактуры формируются в плече: оно становится малоподвижным, пациенту трудно поднять руку в сторону или вытянуть вперёд. Реже, но тем не менее возможны контрактуры в колене. Они формируются, если пациент длительно находится в положении лёжа с согнутой ногой, а также при сильной спастичности мышц задней поверхности бедра и голени.

Как предотвратить контрактуры

Профилактикой контрактур на реабилитации занимается команда специалистов.

Физический терапевт помогает снять напряжение в мышцах и восстановить как можно больше полезной двигательной активности в спастичной руке или ноге, а также показывает, как правильно позиционировать пациента. Ещё физический терапевт обучает пациента и родственников, пассивным и активным движениям для профилактики контрактур.

Лечащий врач оценивает риск развития контрактур и при необходимости назначает препараты;

Медсестра следит за тем, чтобы руки и ноги были правильно поддержаны, а также помогает менять положение тела, чтобы избежать неподвижности;

Массажист делает массаж для расслабления напряжённых мышц и улучшения кровообращения и использует техники растяжения;

Эрготерапевт обучает выполнению бытовых навыков и рекомендует бытовые приспособления. Специалист поддерживает к движению настолько, насколько это возможно, чтобы мышцы и суставы не становились жёсткими.

Контрактуры могут быть ограничивающим фактором для восстановления движения, даже если потенциал восстановления в мозге ещё сохранён. Именно поэтому профилактика и лечение контрактур так важны на ранних этапах реабилитации.

Лечебная физкультура, растяжка, упражнения для расслабления

Растяжка — наиболее часто используемая техника в физической терапии для профилактики и лечения мышечных контрактур, которая позволяет увеличить объём движений. Специалисты применяют разные техники — от пассивного и активного растяжения до специальных упражнений с использованием эластичных лент, гипсовых повязок, которые меняют через определённые промежутки времени, тренажёров. Однако до сих пор точно неизвестно, как работают механизмы, задействованные при растяжении спастичных мышц. Есть сомнения в эффективности растяжек, особенно, если они ограничены несколькими неделями (например, проводятся только в течение курса реабилитации). Кроме того, эффективность растяжки может зависеть от того, как именно она выполняется: с какой силой, под каким углом, какова структура и жёсткость мышц, а также от инструментального контроля нагрузки.

Основываясь на исследованиях, специалисты рекомендуют короткие, но регулярные статические растяжки: они более эффективно снижают жёсткость мышц и сухожилий, чем длительное растяжение. Важны не только многократные повторения, но и соблюдение интервалов 2,5–3 часа между растяжками, чтобы избежать боли. Удлинение сухожилия до 4% обычно не приводит к повреждению тканей и считается хорошо переносимым для структуры сухожилий. Однако большее растяжение увеличивает риск появления ссадин, боли и синяков.

Растяжки используются в составе комплексной терапии. Иногда — в сочетании с неинвазивной стимуляцией мозга и с инъекциями ботулинического токсина. Эти же методы используются не только для профилактики, но и для лечения контрактур.

Физический терапевт или эрготерапевт на реабилитации после инсульта также могут посоветовать упражнения для расслабления спастичных мышц, которые можно выполнять самостоятельно. Они могут включать дыхательные техники и лёгкие движения с чередованием напряжения и расслабления.

Правильное позиционирование

Один из важных способов профилактики контрактур — контроль положения тела. Нужно менять положение, чтобы мышцы могли естественным образом удлиняться и растягиваться. Специалисты в клинике реабилитации помогут подобрать удобные и безопасные позы с помощью подушек и валиков, а при необходимости изготовят или посоветуют приобрести ортез.

Ботулинотерапия

Ботулотоксин типа А (Ботокс, Диспорт, Ксеомин) действует, блокируя нервные сигналы к мышце, из-за чего она расслабляется и меньше сокращается. Это помогает уменьшить спастику и улучшить положение конечностей — например, выпрямить согнутую руку или стопу. Этот метод лечения признан эффективным и безопасным в составе комплексной терапии.

Одна инъекция ботулинического токсина снижает скорость формирования контрактуры и уменьшает потребность в дополнительном лечении в будущем, например, в наложении шин. Однако при выраженных контрактурах этот метод может оказаться неэффективным.

Физический терапевт выполняет растяжку пациентке для профилактики контрактур

Пациентка занимается физической терапией для профилактики контрактур

Лечение контрактур

Контрактуры лучше поддаются лечению, когда они не слишком выражены. Недавно возникшие контрактуры обычно поддаются консервативному лечению, которое включает физическую терапию, ботулинотерапию, тепловую терапию, миофасциальный релиз. Более выраженные и стойкие контрактуры требуют хирургического вмешательства, однако даже после операции они не всегда исчезают полностью.

Физиотерапия и массаж при контрактурах

Специалист подберёт комплекс упражнений для увеличения объёма движений в суставах, укрепления мышц и восстановления движения. Эти упражнения в целом такие же, как и упражнения при спастике до появления контрактур. Разница в том, что упражнения выполняются дольше, а занятия проводятся чаще и могут быть более продолжительными, чтобы специалист мог разработать сустав.

При выражённых контрактурах некоторые упражнения становятся невозможны — тогда физический терапевт адаптирует программу, чтобы работать в доступном объёме движений и не причинять боли.

Массаж — это дополнение к физическим упражнениям. Он помогает снизить мышечное напряжение, улучшить кровообращение и обмен веществ в тканях. Лечебный массаж способствует расслаблению спастичных мышц и уменьшает болезненность, что делает последующие занятия более эффективными и менее дискомфортными для пациента. Обычно массаж проводится до занятий с физическим терапевтом.

Как и при профилактике контрактур, большое внимание специалисты уделяют позиционированию. Для рук и ног используют подушки, валики, ортезы, чтобы зафиксировать суставы в правильном положении и предотвратить избыточное сгибание или разгибание. Важно часто менять положение тела и обращать внимание на то, нет ли ухудшения подвижности, болей, сдавления кожи, пролежней.

Хирургическое вмешательство при контрактурах

Если лечение не даёт эффекта, контрактура становится стойкой, выраженной и значительно ограничивает движение, мешает в процедурах ухода и сопровождается болью, врач может предложить оперативное вмешательство.

В зависимости от типа контрактур хирурги применяют различные методы, в том числе, удлинение сухожилия, артропластику, освобождение суставной капсулы, методы пластической хирургии.

Операция чаще всего не восстанавливает функцию конечности полностью, но может облегчить состояние пациента. После операции требуется реабилитация, чтобы сохранить достигнутый результат и не допустить повторного формирования контрактуры.