Как восстановить когнитивные функции после инсульта: упражнения и методики

После инсульта нередко нарушаются когнитивные, эмоциональные и поведенческие функции. В этом тексте расскажем, как инсульт влияет на внимание, память и поведение и что делать, чтобы улучшить состояние.

Чтобы узнать больше о реабилитации — подпишитесь на канал клиники «Три сестры» в Телеграме.

При инсульте повреждаются участки мозга, ответственные за мышление, память, внимание, речь, восприятие и способность к планированию. Левая угловая извилина, базальные ганглии и белое вещество вокруг них — ключевые структуры, связанные с когнитивным снижением после инсульта.

Кроме того, когнитивные функции после инсульта могут ухудшаться из-за других осложнений, таких как депрессия, делирий, гипонатриемия (снижение концентрации натрия в крови). У пожилых людей из-за сосудистых поражений и возрастных изменений после инсульта может развиваться сосудистая деменция, которая связана с утратой способности к мышлению, принятию решений и выполнению повседневных действий.

По каким признакам можно понять, что у пациента когнитивные нарушения:

• не ориентируется во времени и пространстве,
• нет критики к своему состоянию,
• не узнаёт родственников,
• не может запомнить, что с ним происходит в течение дня
• сложно сосредоточиться, легко отвлекается,
• при выполнении действий не знает с чего начать,
• выполняет действия в неправильном порядке (например, начинает одеваться в нелогичной последовательности),
• совершает поступки, которые кажутся неразумными и небезопасными,
• не распознаёт формы, предметы или даже части собственного тела,
• не понимает обращённую речь, особенно сложные инструкции,
• делает выводы, не соответствующие к ситуации.

Некоторые когнитивные проблемы сложно обнаружить сразу, и они могут стать заметны только после возвращения домой или в клинике реабилитации. Чтобы понять, какие трудности возникают, почему они происходят и как их скорректировать, нейропсихолог может провести когнитивное тестирование. Перед тестированием нейропсихолог встречается с родственниками, которыми пациент проводит много времени.

Делирий поражает одного из четырёх пациентов после инсульта и обычно проявляется в первые дни пребывания в больнице. Пациент может пытаться вытащить гастростому или катетер, видеть галлюцинации, проявлять агрессию по отношению к медицинскому персоналу или родственникам или напротив выглядеть заторможенным и сонным. Обычно это состояние развивается у людей пожилого возраста после тяжёлого инсульта и у тех, у кого до инсульта были когнитивные проблемы.

Может влиять и зона мозга, в которой произошёл инсульт: левая лобно-височная зона, зона таламуса, правой теменной доли и зона бассейна средней мозговой артерии слева ассоциированы с повышенным риском развития делирия. Чаще всего делирий — это временное нарушение функции мозга, вызванное физиологическими и нейрохимическими изменениями после инсульта, поэтому его отличают от стойких когнитивных нарушений.

После инсульта нередко нарушаются когнитивные, эмоциональные и поведенческие функции. Поэтому участие нейропсихолога обязательно входит в программу реабилитации.

Логопед подключается к команде, если нарушена речь. С пациентами с афазией логопед и нейропсихолог работают сообща, например, чтобы подобрать средства для альтернативной коммуникации.

Нейропсихолог оценивает состояние памяти, внимания, мышления и подбирает упражнения для восстановления, а также предлагает стратегии компенсации — например, использование записей, напоминаний, чек-листов. Затем пациент вместе с эрготерапевтом отрабатывает эти стратегии на практике, внедряя их в повседневные действия.

Одна из важных задач нейропсихолога — разделить причины нарушений, такие как депрессия, делирий, побочные эффекты лекарств и когнитивные проблемы вследствие инсульта, понять, какие из этих нарушений стойкие, а какие временные.

Нейропсихолог может работать с пациентами в малом сознании. Специалист подключается к работе команды, чтобы отслеживать признаки сознания (например, поворот головы, задержка взгляда, изменение дыхания) и применяет сенсорные стимулы, воздействуя на слух, зрение, осязание и обоняние пациента.

После первого инсульта повышен риск последующих инсультов, поэтому врачи в первую очередь назначают приём препаратов для профилактики. К ним относятся антигипертензивная терапия, статины, препараты для контроля диабета, антикоагулянтная терапию.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина имеет смысл назначать пациентам при тревоге и депрессии. Эти препараты влияют на настроение и качество жизни, но сами по себе не лечат когнитивный дефицит.

Пациентам с постинсультной деменцией могут назначить ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и мемантин (антагонист NMDA-рецепторов). Изначально все эти средства были разработаны и одобрены для лечения болезни Альцгеймера. Однако данных для окончательной оценки безопасности и эффективности этих препаратов в группе пациентов с деменцией после инсульта пока недостаточно, чтобы включать их в обязательные клинические рекомендации.

Не имеют пользы и могут быть даже опасны для пациентов после инсульта:

• гинкго билоба из-за повышенного риска кровотечений, особенно на фоне антикоагулянтов,
• ноотропы (глицин, кортексин, пирацетам и прочие) не имеют доказанной эффективности,
• трава шлемник не имеет доказательств пользы при когнитивных нарушениях, памяти или исходов после инсульта, а ещё были случаи поражения печени из-за подмешивания в состав других трав,
• винпоцетин — синтетическое соединение, получаемое из экстракта барвинка, не имеет доказанной эффективности.

Любые травы с седативным эффектом могут усиливать сонливость, что может приводить к падениям и в целом негативно влиять на ход реабилитации. Важно помнить, что БАДы могут вступать в взаимодействие с медикаментами, подлежат гораздо более простому контролю качества и обычно не имеют истории клинических исследований. Если пациент принимает какие-либо добавки, нужно обязательно сообщить об этом врачу на реабилитации.

Физические упражнения

Физическая терапия — обязательная часть реабилитации после инсульта. Занятия с физическим терапевтом тренируют скорость реакции и выполнение двузадачных ситуаций, а именно способность думать во время совершения движения.

Физическая активность в целом улучшает на когнитивные функции после инсульта. Причём у аэробных нагрузок есть преимущество перед неаэробными нагрузками.

Небольшие исследования демонстрируют положительное влияние на когнитивные функции отдельных типов физической активности, например, к ним относят тай-чи.

Игры для развития памяти

Существует множество игр и упражнений, направленных на улучшение памяти. Однако трудно сказать наверняка, помогают ли они. Некоторые из них действительно могут приносить пользу, но нужен специалист, который подберёт такие игры и будет рядом, чтобы подтвердить, что пациент выполняет их правильно. Если заниматься в одиночку или с родственником, к правильному ответу можно приходить методом догадок или проб и ошибок, а не за счёт памяти. Нужен обученный специалист, который будет контролировать правильность обучения и сможет корректно дать подсказки при необходимости.
Сессии с нейропсихологом могут включать пересказы текстов, составление рассказов по сюжетной картине, упражнения с построением причинно-следственных связей, графические диктанты, кубики Кооса, чертёжные упражнения.

Помогая человеку после инсульта важно соблюдать баланс между поддержкой и самостоятельностью пациента. Ниже перечислены практичные советы, которые помогут организовать быт, общение и занятия реабилитацией дома.

Общение

В общении с человеком с когнитивными нарушениями важны простота, наглядность и терпение. Если у пациента нарушены память и внимание, он может попросить повторить сказанное или забыть о том, что ему что-то сказали. Никому не нравится повторяться или чувствовать, что его не слушают, но человек после инсульта делает это не специально. Старайтесь в одном предложении доносить одну мысль, говорить чётко и медленно. Не бойтесь использовать паузы и дожидаться ответа, прежде, чем перефразировать сказанное.

Важно относиться с уважением к состоянию близкого, избегать сложных метафор, допросов, сарказма и исправлений в резкой форме. Не нужно исправлять каждое неправильно сказанное пациентом слово: сфокусируйтесь на смысле, а не на форме.

Если близкому трудно концентрироваться или запоминать, лучше сразу переходить к сути: не нужно делать долгих вступлений, а начинать с главного.

Чтобы облегчить процесс коммуникации, важно иметь зрительный контакт с человеком, избегать параллельных дел и обращения через комнату.

Создание безопасной среды

Пациенты с когнитивными нарушениями подвержены высокому риску падения. Поэтому так важны подходящие средства передвижения, безопасная среда и возможность сообщить близкому или сиделке о падении.

Проверьте, чтобы на полу не было предметов, о которые человек может споткнуться, в том числе ковров и лежащих на пути проводов. Также дома должно быть достаточно света: лучше, если он автоматически включается при движении человека, чтобы снизить риск ночных падений из-за темноты или на пути к выключателю.

Наиболее частые проблемы дома у людей после инсульта — возможность самому пользоваться ванной и туалетом. Адаптивная среда, которая включает установку поручней, насадок, стула для ванны, а также систему напоминаний, может облегчить эти задачи.

Удобная система напоминаний

Снижение когнитивных функций напрямую влияет на способность справляться с бытовыми делами. Чтобы помочь близкому и поддержать его самостоятельность можно использовать разные инструменты: календари и планеры, будильники на телефоне с напоминанием поесть, выпить воды, принять лекарство, выполнить упражнения, а также крупные алгоритмы с подсказками в ванной комнате и на кухне, чтобы облегчить процесс готовки и соблюдения гигиены.

Могут быть полезны надписи на ящиках, где будет указано, что хранится внутри. При афазии вместо слов лучше использовать пиктограммы, жестовые символы или картинки.

Ошибка 1. Приступать к реабилитации не сразу

Эффекты реабилитации зависят от локализации и размера поражения, сопутствующих заболеваний, мотивации и во многом от времени, когда были начаты занятия. Реабилитация в первые 3-6 месяцев повышает шансы на только на физическое, но и на когнитивное восстановление.

Нейропсихолог клиники «Три сестры» Павел Гусак рассказывает: «В раннем восстановительном периоде ресурсы организма позволяют перераспределить прежние функции на неповрежденные участки мозга. За счёт нейропластичности реабилитация помогает восстановить частично утраченные навыки и компенсировать дефициты альтернативными путями».

Ошибка 2. Завышенные ожидания

Лёгкие и умеренные отклонения успешно корректируются, особенно если устранить провоцирующий фактор. В таких случаях применяют реабилитацию, тренировку памяти и внимания, занятия с логопедом, психотерапию.

При серьёзных и глубоких нарушениях когнитивная реабилитация не всегда способна полностью восстановить все функции. В таких случаях терапия направлена на замедление прогрессирования болезни, компенсацию дефицитов и улучшение качества жизни пациента.

Ошибка 3. Многозадачность и шум во время занятий

У человека после инсульта объём доступного внимания сужен. Многозадачность «рассеивает» этот ресурс, и ни одна из задач выполняется качественно. В результате пациент быстро устаёт и часто ошибается, что снижает мотивацию. Во время разговора с человеком со сниженными когнитивными функциями не должен фоново работать телевизор или играть музыка. Кроме того, человеку может быть сложно одеваться и параллельно разговаривать даже на бытовые темы. Когда человек одевается, он в том числе выполняет когнитивную задачу.

Если человек выполняет задания, рекомендованные нейропсихологом, он должен находиться в тихой и хорошо освещённой комнате. На столе не должно быть лишних предметов — только то, что нужно для конкретного упражнения.

Если появляется усталость, раздражительность, замедленность, важно сделать перерыв и переключиться на менее сложную задачу.