Какие специалисты занимаются реабилитацией при онкологических заболеваниях

Команда клиники «Три сестры» рассказывает о специфике работы с онкопациентами

Дмитрий Сумин, кардиолог:

Роль лечащего врача в процессе реабилитации пациентов с онкологией требует особых навыков. Это касается, во-первых, психологического аспекта, а во-вторых — плана лечения.

Когда мы ведем пациентов после травм или инсульта, они знают, что впереди — восстановление. Оно может быть затратным по времени и ресурсам, но в конечном итоге пациент понимает, что во многом результат зависит от него самого. У пациентов со злокачественными опухолями, особенно если уже начались метастатические процессы, все иначе — существует болезнь, которая может вмешаться в прогресс. Это может угнетать пациента, влиять на его настрой. Лечащий врач должен быть тем человеком, который, с одной стороны, не даст пациенту потерять надежду, а с другой, будет уважать время пациента и следить за тем, чтобы он не тратил его зря. Чаще всего пациенты приезжают с запросом восстановить ходьбу и укрепить общее состояние — как пациенты с благоприятным прогнозом, так и паллиативные. На реабилитации мы занимаемся состоянием пациента вне зависимости от причины этого состояния, поэтому на методы работы диагноз никак не влияет. Например, если возникает боль в мышцах или суставах — это может говорить о том, что прогрессирует опухолевый процесс. Насторожить может даже кашель, потому что он может говорить о метастазах в средостении.

Если говорить о специфике, такие пациенты часто имеют противопоказания к определенным процедурам — например, к массажу и электростимуляции. У них может быть особенный режим питания. Но главное — лечащий врач пациента с онкологией в процессе реабилитации должен особенно чутко относится к жалобам пациента и регулярно связываться с его онкологом.

Динара Камелденова, детский невролог:

К нам на реабилитацию часто приезжают дети с опухолями головного мозга разной локализации. Например, у детей с опухолью в задней черепной ямке часто нарушены зрение и координация движений. Опухоль полушарий сопровождается судорогами, эндокринными нарушениями, нарушениями чувствительности. Одна из самых сложных для лечения локализаций опухоли — ствол головного мозга. У таких пациентов нарушены функции глотания и дыхания.

Недавно в клинике закончил курс трехлетний пациент с опухолью в стволе головного мозга. Родион поступил в клинику после операции, он был истощен и боялся всех специалистов — потому что большую часть жизни он провел в больницах. Кормили его через гастростому. Мы подобрали для ребенка антидепрессанты, и постепенно он пошел на контакт со специалистами. Вскоре ребенку наладили самостоятельное питание. Риск аспирации (попадание еды или жидкости в легкие — прим. ред.) уменьшился, и в дальнейшем мы рекомендовали ему снять гастростому. Из-за локализации опухоли голова Родиона была наклонена вправо. Мы организовали среду и подобрали такие игры, чтобы мама подходила к Родиону с «нелюбимой» стороны, провоцируя его поворачивать голову. Из-за позитивного настроя мамы и ее готовности выполнять все рекомендации специалистов восстановление Родиона шло максимальными темпами.

Сергей Иваненко, старший физический терапевт:

Когда я начинаю работать с пациентом, я не ориентируюсь на его диагноз. Я ориентируюсь на нарушения, которые у него есть. Различий в работе между пациентом после операции на головном мозге, например, и пациентом с черепно-мозговой травмой я не вижу. По физиотерапевтической клинической картине те сложности, которые у них есть с движением, практически идентичны сложностям пациентов с инсультом. В нейрореабилитации черепно-мозговую травму, инсульт и онкологию мы рассматриваем в едином комплексе. Просто механизмы поражения мозга разные.

Я даже не могу сказать, что существует разница в эмоциональном состоянии — потому что, например, пациенты после инсульта тоже часто бывают подавлены.

Для меня как для физического терапевта диагноз важен в нескольких случаях: во-первых, если я знаю причину возникновения нарушений, я знаю, быстрым или медленным будет прогресс, заранее понимаю, что возможен откат, если начнется рост опухоли. Во-вторых, если у пациента есть метастазы в позвоночнике, я буду с осторожностью предлагать определенные позы и упражнения.

И в-третьих, у меня есть арсенал методов, которыми я могу уменьшить боль у пациентов после травм или инсульта, но с болью у онкологических пациентов физическая терапия не работает. У них боль необходимо купировать медикаментозно.

Михаил Зонов, специалист по лечению боли:

Боль при онкологии обычно возникает на поздних стадиях болезни. Это связано с тем, что опухоль становится достаточно большой и начинает сдавливать нервные структуры. Первым делом врачу нужно понять, где находится первичный очаг и есть ли метастазирование. Например, если у онкологического пациента возникла боль в ногах, необходимо сделать МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, чтобы проверить, нет ли там метастазов. Если позвоночник поражен — первым делом рассматривается хирургический вариант лечения и проводится подбор химио- и/или лучевой терапии.

Бывает, что хирургическое лечение невозможно или не привело к облегчению боли, а наркотические анальгетики неэффективны. Тогда мы прибегаем к методам малоинвазивного лечения (хирургическое вмешательство через точечные проколы, без разрезов, под контролем УЗИ или рентгена — прим. ред.), эта методика еще называется управление болью или pain management. Выбор тактики лечения зависит от предполагаемой продолжительности жизни пациента и эффективности обезболивания: при отсутствии длительного результата сложность вмешательства увеличивается.

Самое безопасное обезболивание — это блокада: анестетик вводится в место предполагаемой локации боли, например, эпидурально — напрямую в пространство между каналом позвоночника и твердой оболочкой спинного мозга. Продолжительность эффекта блокады зависит от используемого препарата. Если комбинировать анестетик с гормонами, то эффект обезболивания может продолжаться от 1-2 дней до месяца. Для хронического введения анестетиков пациенту имплантируют эпидуральный катетер, порт-систему или спинальную морфиновую помпу — это предотвращает травмирование вен.

Также мы можем предложить пациенту ганглиотомию — это частичное разрушение корешка спинномозгового нерва. После процедуры боль уходит в течение 3–4 недель. Кроме того, существуют операции, когда волокна, передающие боль, разрушают хирургическим путем прямо в спинном мозге. После операции у человека сохраняется движение, но вместо боли возникает онемение в теле. Эти операции проводятся в крайних случаях, если не помогают другие виды лечения, потому что у подобного вмешательства могут быть последствия — например, пациент может перестать самостоятельно дышать.

Елена Григорова, старший эрготерапевт:

Эрготерапевт в процессе реабилитации пациента с онкозаболеванием занимается поддержанием качества его жизни. В первую очередь мы выясняем, какие ограничения — двигательные, когнитивные, эмоциональные, средовые — этому препятствуют. Возьмем для примера пациента после удаления опухоли головного мозга. Общее состояние такого пациента ослаблено, он быстро утомляется, и это затрудняет выполнение даже обычных дел. Эрготерапевт предлагает пациенту энергосохраняющие способы управиться с делами, например, на кухне: резать овощи не стоя, а сидя на высоком кресле. На нем же ему легко перемещаться от стола к раковине, отталкиваясь ногами. Эта область работы эрготерапевта с пациентом называется менеджментом повседневной жизни. Важно, чтобы «расписание» жизни стало совместным решением пациента и эрготерапевта.

Последствия онкологического лечения зачастую очень похожи на последствия инсульта и травмы. Это могут быть когнитивные нарушения, отсутствие мотивации, частичная или полная обездвиженность. Например, пациент после операции по удалению опухоли спинного мозга испытывал затруднения с одеванием брюк из-за нижнего парапареза (частичное или полное снижение силы мышц ног — прим. ред.). Кроме того, ему было важно самостоятельно выходить из дома на работу. Вместе с эрготерапевтом пациент научился одеваться лежа, а из дома смог выезжать, пользуясь подземным гаражом и коляской с электроприводом.

Наталья Базаджи, старшая медицинская сестра:

В клинику часто приезжают пациенты после операций на головном и спинном мозге. Как правило, после удаления опухоли у них нарушаются функции тазовых органов, поэтому уход в первую очередь связан с гигиеной. Мы помогаем пациенту мыться, пересаживаться и одеваться. Очень важно найти психологический контакт с пациентом, обращать его внимание на маленькие повседневные радости — вкусный завтрак, солнце за окном, звонок близких. У одной пациентки с опухолью головного мозга после нескольких курсов химиотерапии выпали ресницы и брови, и она очень расстраивалась. Помощница по уходу, которая раньше работала в салоне, дождалась своего выходного и нарастила ей ресницы. Настроение пациентки улучшилось надолго.

Записала Екатерина Бондаренко