Восстановление координации после черепно-мозговой травмы: как достичь результата

После травмы человек может пройти уже несколько курсов реабилитации и всё ещё оставаться зависимым от помощи других и иметь выраженные нарушения движения. Сначала пациент учится удерживать голову, следить взглядом за предметом, поворачиваться в кровати и сидеть с поддержкой. Затем постепенно осваивает вертикальное положение, безопасное вставание с опорой, перенос веса с одной ноги на другую и первые шаги. В этот период человеку часто сложно сохранять равновесие, а движения могут оставаться неточными, несогласованными и неестественными. Рассказываем, почему после ЧМТ возникают проблемы с координацией, как специалисты оценивают нарушения и как строят занятия, чтобы движения становились более точными, устойчивыми и безопасными.

Походка человека после ЧМТ обычно выглядит так: идёт, широко расставляя ноги, делает шаги разной длины, стопу ставит неточно, тело отклоняется в сторону. Бывает трудно начать движение, изменить направление, повернуться, встать со стула или перенести вес с одной ноги на другую. Движения рук тоже могут быть неточными: сложно брать и удерживать в руках предметы, рассчитать силу и амплитуду движения. Эти нарушения координации могут сопровождаться головокружением и ощущением неустойчивости.

Координация зависит от согласованной работы нескольких отделов нервной системы. Чтобы выполнить движение точно и сохранить равновесие, мозгу нужно понимать положение тела, планировать действие, передавать команды мышцам и корректировать движение по ходу его выполнения. В этом участвуют мозжечок, ствол мозга, вестибулярная система, а также нервные пути между головным и спинным мозгом и мышцами.

Особенно важен для координации мозжечок. Он получает информацию от зрения, вестибулярного аппарата, мышц и суставов и сопоставляет запланированное движение с тем, что происходит на самом деле. Если возникает неточность во время движения, мозжечок помогает её скорректировать. Но при повреждении мозжечка может развиваться атаксия — нарушение согласованности движений.

Восстановление координации и точности движений после травмы головы обычно становится сложной задачей, так как помимо нарушения баланса и координации у человека могут быть повышенный мышечный тонус, нарушения зрения и чувствительности, замедленные реакции.

Иногда головокружение после ЧМТ связано с отдельным нарушением работы вестибулярной системы. Например, после травмы может развиться доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — при нём приступы возникают при изменении положения головы, например во время поворота в кровати или наклона. ЧМТ также может спровоцировать посттравматическую вестибулярную мигрень, которая проявляется ощущением вращения и тошнотой.

После тяжёлой травмы могут возникать трудности с пониманием инструкций, концентрацией внимания и контролем импульсивного поведения. Бывает так, что пациент физически способен выполнить движение, но у него не получается быстро реагировать, удерживать инструкцию в памяти. Иногда последствием ЧМТ становится дистония — непроизвольные сокращения мышц, из-за которых человек принимает неестественную позу или бесконтрольно совершает движения. Все эти особенности могут влиять на равновесие, координацию и безопасность при перемещении.

Специалисты на реабилитации оценивают тяжесть нарушений и то, как они влияют на повседневные действия. Они проверяют, может ли пациент сидеть и стоять, вставать с кровати или стула, переносить вес с одной ноги на другую, ходить, поворачиваться, менять направление движения. Также они определяют, что именно мешает двигаться устойчиво и точно.

Часто специалисты используют специальные тесты для оценки равновесия. Одни показывают, насколько насколько хорошо мозг использует информацию от зрения, вестибулярного аппарата, мышц и суставов для поддержания позы. Другие — насколько далеко он может перенести вес тела вперёд или в сторону.

Тесты выбирают в зависимости от того, что уже может делать пациент. Вот некоторые из тех, что используют реабилитологи в мировой практике:

• Шкала оценки тяжести мозжечковой атаксии (SARA);

Включает задания на точность движений рук и ног, быстрые чередующиеся движения кистями, речь, ходьбу, положение стоя.

• Шкала баланса Берга;

Помогает оценить равновесие в статике и в движении при выполнении повседневных задач: вставании со стула, стоянии без опоры, поворотах, наклонах, переносе веса и стоянии на одной ноге.

После травмы головы человек может достаточно уверенно стоять на месте, но терять равновесие при переносе веса, повороте или начале ходьбы. Поэтому для оценки координации важно проверять оба вида равновесия. Кроме того, способность стоять или ходить ещё не означает, что человек сможет сделать защитный шаг, если споткнётся.

• Тест сенсорной организации (SOT);

Позволяет понять, насколько хорошо человек использует зрительную, вестибулярную и чувствительную информацию для поддержания равновесия в разных условиях.

• Шкала баланса и мобильности (CB&M);

Применяется среди пациентов с ЧМТ, которые уже могут ходить. В задания входят быстрая ходьба, изменение направления движения, повороты головы, ходьба назад, прыжки, бег с остановкой и передвижение по лестнице.

• Шкала лимитой стабильности (LOS);

Нужна для оценки динамического равновесия: насколько далеко, быстро и точно человек может переносить центр тяжести вперёд, назад и в стороны, не переставляя ноги и сохраняя баланс.

• Опросник качества жизни после повреждения мозга;

Помогает понять, как человек в целом оценивает свою жизнь после травмы и какие её последствия сложнее всего принять.

После оценки состояния, выяснения интересов, домашних условий и ограничений специалисты переходят к обсуждению с пациентом и его семьёй целей реабилитации. Цель формируется для выполнения конкретного действия: самостоятельно встать со стула и развернуться, пройти до ванной без потери равновесия, подняться по лестнице, удержать чашку и поднести её ко рту.

Большую цель разбивают на более короткие этапы и пересматривают по мере восстановления. Под цели подбирают упражнения: пациент многократно тренирует перенос веса, повороты, шаги, ходьбу, точные движения рукой и постепенно соединяет их в сложные повседневные действия.

Восстановление координации связано с нейропластичностью — способностью мозга изменять работу нервных сетей и формировать новые связи в ответ на опыт. После травмы часть путей, которые раньше обеспечивали точное и согласованное движение, может работать хуже. Именно поэтому во время реабилитации необходимо повторение повседневных действий. Так мозг снова и снова получает информацию и учится точнее сопоставлять её с запланированным движением. Пациент снова и снова тянется к поручню, удерживает корпус при пересаживании и направляет ложку ко рту до тех пор, пока не получается добиться результата и закрепить его. Специалисты регулярно дают обратную связь и помогают понять, что получилось, а что нужно скорректировать.

В восстановлении координации участвует команда специалистов, среди которых:

• физический терапевт;

Работает с равновесием, контролем положения тела, переносом веса и ходьбой. Оценивает риск падения. Для работы с координацией включает упражнения с изменением положением головы, опоры и поверхности.

• эрготерапевт;

Помогает тренировать координацию через процесс одевания, готовки принятия пищи, умывания, бытовые дела и любимые занятия. Чтобы почистить зубы или нарезать салат нужно удерживать баланс, точно управлять руками, рассчитывать силу движения. При нарушении координации обеих рук тренируют действия, для которых они нужны обе: например, одной рукой удерживать банку, а другой открывать крышку. Даёт рекомендации по адаптации квартиры.

• нейропсихолог;

Работает с когнитивными нарушениями, которые мешают контролировать движение: проблемами с вниманием, планированием, скоростью реакции, пониманием последовательности действий, импульсивностью. Работа с такими нарушениями помогает сделать движение более безопасным и самостоятельным. При необходимости помогает придумать систему подсказок и учит их использованию пациента и его семью.

• лечащий врач;

Курирует работу команды, назначает лечение, которое помогает справиться с болью, спастикой, головокружением и другими последствиями травмы, которые влияют на координацию.

Все специалисты работают сообща и регулярно обмениваются информацией. По мере восстановления занятия усложняют: например, меняют размер и вес предметов, увеличивают расстояние, меняют опору, добавляют несколько последовательных действий. Человек учится выполнять нужное движение в реальной обстановке.

Специалисты ищут к каждому пациенту индивидуальный подход. Одним людям после ЧМТ помогают занятия под ритмичную музыку или метроном: внешний ритм поддерживает темп ходьбы и позволяет лучше согласовывать движения рук и ног. Другим важно преодолеть страх ходьбы и постепенно научиться снова доверять своему телу. Третьим перейти к отработке навыков к реальной жизни помогают упражнения с двойной задачей — двигательной и когнитивной одновременно.

Прогресс после тяжёлой ЧМТ часто идёт волнами. Несколько заметных изменений могут смениться периодом, когда результат почти не виден и, кажется, что пациент вышел на плато. На скорость влияют объём повреждения мозга, инфекции, операции, лекарства, сон, питание, боль, настроение и переносимость нагрузки. Если динамика замедлилась или состояние ухудшилось, врач ищет причины, на которые можно повлиять.

Отсутствие заметных изменений в течение нескольких занятий не повод прекращать реабилитацию. Для обучения движению нужны повторения. Иногда специалисты сначала замечают изменения в позиционировании и движении пациента (меньше отклоняется в сторону, увереннее переносит вес с одной ноги на другую и тд), а затем достижения становятся заметны в навыке. Важно, чтобы человек активно использовал навыки в обычной жизни, чтобы закрепить их.

После декомпрессивной краниэктомии восстановление может замедляться из-за самого дефекта черепа. После краниопластики у некоторых пациентов заметно улучшаются результаты реабилитации.

Иногда пациенты интересуются, может ли транскраниальная нейростимуляция усилить результаты реабилитации. Некоторые небольшие исследования показывают, что нейростимуляция может временно улучшить контроль равновесия и уменьшить выраженность атаксии. Однако качественных данных об эффективности для восстановления координации после ЧМТ пока недостаточно, чтобы включать метод в программу реабилитации.

Клиника «Три сестры» принимает пациентов после тяжёлой черепно-мозговой травмы, в том числе со стомами, пролежнями, сниженным уровнем сознания и выраженными когнитивными нарушениями. Команда оценивает состояние, подбирает уровень нагрузки и помогает постепенно вернуть самостоятельность после травмы.

Это истории пациентов, которые проходили реабилитацию после травмы головы и работали над улучшением координации.

Роман

После травмы Роману пришлось заново осваивать базовые навыки. Во время реабилитации он научился сидеть и стоять, удерживать равновесие, ходить. Постепенно восстановились и бытовые навыки: он смог самостоятельно умываться, чистить зубы, одеваться и пользоваться столовыми приборами. Посмотреть историю Романа.

Илья

Илья получил тяжёлую ЧМТ с отёком мозга. На реабилитацию Илья приехал с мамой, которая помогала ему передвигаться. Во время занятий Илья научился ходить без поддержки и подниматься по лестнице. После продолжительной реабилитации он смог вернуться к занятиям в школе. Посмотреть историю Ильи.

Айрат

После травмы головы Айрат перестал самостоятельно дышать, глотать, реагировал на речь врачей и близких. Реабилитация продолжалась несколько месяцев. Постепенно Айрат смог отказаться от трахеостомы, научился сидеть, вставать, принимать пищу. Он снова начал ходить и стал независимым в уходе за собой. Удалось восстановить ориентацию в пространстве и способность поддерживать разговор. Посмотреть историю Айрата.