Как заново научиться ходить после инсульта: этапы и упражнения

Нарушения ходьбы встречается у 80% пациентов после инсульта. Примерно у половины из них на момент начала реабилитации наблюдается полная утрата способности к самостоятельной ходьбе. Рассказываем, что помогает восстановить навык ходьбы и каких реальных целей в восстановлении можно достичь.

Чтобы узнать больше о реабилитации — подпишитесь на канал клиники «Три сестры» в Телеграме.

Нарушение способности ходить после инсульта связано с повреждением участков головного мозга, которые отвечают за двигательную функцию, координацию и контроль движений.

В лобной доле мозга находится моторная кора, которая управляет произвольными движениями тела. Повреждение этой области приводит к ослаблению мышц (парезу) или полному отсутствию движений (параличу) — чаще с противоположной стороны тела. Например, если инсульт произошёл в левой части мозга, то может возникнуть паралич правой руки и ноги.

Если при инсульте поражён мозжечок, человек теряет способность удерживать баланс, возникает шаткость походки. Человек не может сохранять позу, могут возникать головокружение и падения при попытке подняться.

Кроме того, пациент может полностью потерять чувствительность в отдельных частях тела. Например, пациент может перестать чувствовать, где находится стопа, и не может координировать движения, даже если мышцы сохраняют силу.

К другим факторам, которые нарушают способность ходить после инсульта, относятся:

• выраженная спастичность,
• нарушение восприятия тела и зрения (в том числе неглект, при котором пациент игнорирует половину пространства, чаще левую),
• выраженная слабость.

Нарушение способности ходить чаще бывает после геморрагического инсульта, чем после ишемического, и таким пациентам требуется больше дней госпитализации. Однако в некоторых случаях последствия ишемического инсульта тоже могут сильно влиять на походку, особенно при поражении подкорковых структур и мозжечка.

К сожалению, медленная скорость ходьбы, неспособность пройти 400 метров и подниматься по лестнице связаны с переходом к уязвимому состоянию и повышенному риску смерти.

После инсульта чаще развивается паралич одной стороны тела (гемиплегия), но в некоторых ситуациях человек может оказаться полностью обездвиженным. Обычно такое бывает при тяжёлом стволовом инсульте. Даже при полной обездвиженности благодаря ранней реабилитации возможно восстановление. Нейропластичность мозга позволяет здоровым участкам частично брать на себя утраченные функции и возвращать утраченные функции.

Начинать первые реабилитационные мероприятия нужно ещё в отделении реанимации. На этом этапе это может быть пассивная физическая терапия: сгибание и разгибание рук и ног в разных суставах. Если человек находится в сознании — можно выполнять упражнения типа «велосипед» и перемещение в пределах кровати. Такие упражнения снижают риск образования пролежней, а также тромбоза и тромбоэмболии, мышечной атрофии, застойной пневмонии.

После стабилизации состояния продолжать реабилитацию нужно в специализированной клинике, где с пациентом по индивидуальному плану будет работать команда специалистов.

Ходьба — это функциональный показатель, который отражает совокупность факторов, таких как физические нарушения, уверенность при ходьбе, мотивация и способность удерживать равновесие. Восстановление деятельности, связанной с ходьбой, часто становится одной из главных целей реабилитации после инсульта.

Диагностика

Перед тем, как приступать к занятиям, физические терапевты проводят функциональную диагностику и оценивают двигательную способность пациента. Обычно специалисты используют шестиминутный тест ходьбы, тест на скорость ходьбы, Timed Up and Go, а также шкалу равновесия Берга.

Кроме того, физические терапевты могут оценить силу ноги на поражённой стороне и провести тест на стабильность туловища. Полученные данные помогают не только поставить реалистичные цели и спланировать ход реабилитации, но и считаются предикторами восстановления ходьбы в будущем. Например, если пациент может сидеть на девятый день после инсульта, то с высокой вероятностью он будет способен к ходьбе через шесть месяцев.

В клинических исследованиях часто описываются другие инструменты для прогноза ходьбы в будущем, однако многие из них не применимы в реальной практике из-за их трудоёмкости и сложности выполнения, которые конкурируют со временем оказания медицинской помощи.

К сожалению, четверть пациентов после инсульта не может ходить самостоятельно через три месяца после инсульта. У те, кто может ходить, сохраняются нарушения походки, в том числе сниженная скорость ходьбы и недостаточная для активного участия в повседневной жизни выносливость. Это может быть связано как с недостаточной интенсивностью реабилитации, так и с тяжестью инсульта.

Интенсивная тренировка с большим числом циклов ходьбы в ранние недели после инсульта значительно повышает шансы на восстановление ходьбы через шесть месяцев. Именно поэтому в клинических рекомендациях разных стран (Австралия, Новая Зеландия, Канада, Великобритания), настоятельно советуется индивидуальная адаптированная повторяющаяся тренировка ходьбы. Эти подходы основаны на принципах моторного обучения, где важна дозировка нагрузки через многократное повторение.

Поэтапная вертикализация и контроль туловища

Перед тем, как приступать к ходьбе, пациент должен быть независимым в пределах кровати (уметь поворачиваться на бок, на живот, садиться), научиться пересаживаться из кресла в коляску, вставать со стула и стоять. Освоение этих навыков показывает, что пациент удерживает тело в положении сидя, обладает контролем туловища и способен к безопасной вертикализации без потери артериального давления. Во время занятий используются параподиумы и вертикализаторы. Постепенно специалист предлагает увеличить время, которое пациент может провести стоя, а также усложняет задания, готовя пациента к вставанию из любого положения в повседневной жизни.

Первые шаги с помощью и c опорой

Когда пациент может устойчиво стоять, можно переходить к ходьбе и ставить цель — пройти с опорой первые 10 метров. Задачи этого этапа — сформировать правильный паттерн ходьбы, восстановить ритм, отработать перенос веса, активизировать слабую сторону.

Физический терапевт обращает внимание на симметрию походки. Если у пациента гемипарез, он может компенсировать слабость в ноге нефизиологичными движениями. Такая походка увеличивает риски падения, негативно влияет на суставы, снижает общую эффективность движения. Чтобы улучшить симметрию при ходьбе специалист показывает, как переносить вес на паретичную сторону, смотрит на тем, чтобы пациент не забывал выравнивать таз и плечи, даёт упражнения для тренировки походки.

На этом этапе пациент обязательно использует средства опоры. Это могут быть:

• брусья — используются на раннем этапе, придают максимальную устойчивость;
• ходунки — при сохранной силе в руках и умеренной слабости ног;
• трость (обычная или четырёхопорная) — на более позднем этапе, когда пациент может переносить вес тела.

Чтобы снизить риск падения пациент носит страховочный пояс. Он позволяет быстро подхватить пациента в случае потери равновесия.

Для улучшения ритма походки физический терапевт может использовать метроном, музыку или считать шаги пациента вслух.

Отработка функциональной походки

На этом этапе по мере улучшения навыков ходьбы происходит постепенный отказ от сопровождающих средств. Во время занятий максимально учитываются повседневные условия, в которых пациенту нужно применять навыки. Это может быть ходьба по коридору, подъём и спуск по лестнице (особенно важно, если пациент живёт в доме без лифта), переход с одного покрытия на другое, ходьба с переносом предметов в руках или в рюкзаке на спине. Пациент готовится к тому, что в будущем он будет самостоятельно передвигался на улице, в магазине, в транспорте. Дистанция, которую может преодолевать пациент, постепенно увеличивается. В одних случаях это 200 метров, в других 500.

При необходимости физический терапевт продолжает работу над симметрией шагов, ритмом и координацией.

Ходьба по пересечённой местности

Занятия с физическим терапевтом направлены на повышение функциональной мобильности и уверенности пациента при ходьбе. Пациент учится преодолевать препятствия и ходить по разным городским и природным поверхностям. Во время прогулки специалист поддерживает с пациентом разговор на бытовые темы: это помогает отработать автоматизм движений, тренировать внимание и координацию, а ещё снижать тревожность, связанную с ходьбой. При необходимости пациент обучается правильному использованию трости или ходунков на неровных поверхностях.

Чтобы восстановить ходьбу после инсульта с одной стороны нужны занятия для улучшения скорости и выносливости, а с другой — применение стратегий, которые позволяют использовать эти способности в повседневной жизни. Крупнейший обзор эффективности методов физической реабилитации показывает, что важен упор на тренировку реальных жизненных действий.

Упражнения паретичную ногу

Нагрузка на ослабленную после инсульта сторону тела помогает восстановить чувствительность, силу, равновесие и контроль движений за счёт стимуляции нейропластичности. Во время занятий физический терапевт старается «включить» ослабленную сторону.

Например:

• Пациент встаёт у опоры у параллельных брусьев и учится переносить вес со здоровой ноги на паретичную;
• Пациент ставит паретичную ногу на невысокую платформу и учится отталкиваться ею, а не только здоровой ногой.
• Пациент пытается встать со стула, отталкиваясь обеими ногами.

Силовые тренировки

Слабость мышц ног, особенно паретичной стороны, напрямую влияет на способность стоять, переносить вес, отталкиваться при шаге и сохранять равновесие. Правильно организованные силовые упражнения улучшают походку и баланс и снижают риск падений.

Пациент под контролем специалиста выполняет приседания у стены с опорой, отводит ногу назад и в сторону с эластичной лентой, разгибает ногу в колене в положении сидя с утяжелителями и без.

Сенсорная переобучающая терапия

Нарушение соматосенсорной чувствительности крайне распространено среди пациентов после инсульта. С этим нарушением связан высокий риск падения, а также риск развития асимметрии походки. Ещё нарушение соматосенсорной функции ноги признано третьим по значимости фактором, связанным со снижением скорости ходьбы после инсульта.

Чтобы снизить соматосенсорный дефицит, физические терапевты могут обращаться к сенсорной терапии, направленную на улучшение восприятия прикосновения, давления, положения поражённой ноги в пространстве, а также на развитие точности движений. Специалист может использовать тактильную стимуляцию, предметы с разными фактурами, ходьбу по линиям, а также зеркала, чтобы пациент видел себя со стороны и синхронизировал движения обеих ног.

Терапия значительно улучшают чувствительность и равновесие, хотя не доказано, влияет ли она на улучшение функций при ходьбе.

Тренировка на беговой дорожке с разгрузкой веса

Пациент помещается в специальную подвесную систему с ремнями, которая частично поддерживает его вес, снижая нагрузку на ноги. В таком состоянии он тренируется ходить на беговой дорожке с помощью физического терапевта или с использованием роботизированных систем. Для эффективности необходимо большое количество повторений.

Обычно такие занятия проводятся в подострой стадии после инсульта, когда пациент не может ходить самостоятельно, но способен уже стоять с опорой, а также при выраженном гемипарезе. В хронической фазе прогресс возможен в редкой степени: использование экзоскелета и беговой дорожки не даёт значимого результата, если пациент уже может ходить самостоятельно.

Больше половины пациентов после инсульта используют трости, ходунки или инвалидную коляску. Физический терапевт подбирает средство, которое подходит пациенту, и обучает его использованию. Занятия включают отработку безопасного сидения, вставания, торможения, поворотов и преодоления препятствий. Также физический терапевт может подобрать или изготовить ортез для пациента, чтобы компенсировать ограничение подвижности в поражённой ноге.

Инъекции ботулотоксина уменьшают спастику и позволить использовать меньше вспомогательных средств, но улучшить походку напрямую они не могут.

Ошибка #1. Недостаточная интенсивность занятий.

Интенсивность занятий и количество повторений напрямую влияет на нейропластичность и восстановление двигательных навыков. Если пациент выполняет упражнения без достаточной нагрузки, их эффективность может быть минимальна.

Ошибка #2. Восстановление ради восстановления, а не для конкретных задач.

Правильно поставленные реабилитационные цели позволяют поддержать мотивацию на пути к самостоятельному передвижению. Один пациент заново учится ходить, чтобы самому покупать продукты в магазине и не чувствовать себя зависимым от помощи, другой — чтобы гулять с собакой, третьему больше всего хочется проводить время с семьей во время совместных прогулок. Цель должна быть интересна пациенту: когда человек понимает, зачем он тренируется, он прикладывает больше усилий и лучше осваивает движения.

Ошибка #3. Игнорирование психологических проблем.

Страх падения, тревожность, депрессия и снижение самооценки могут напрямую влиять на мотивацию к восстановлению. В реабилитации должна участвовать команда специалистов, в том числе психолог.

Ошибка #4. Пренебрежение вспомогательными средствами ходьбы.

Некоторые пациенты или родственники стесняются использовать трости, ходунки или страховочный пояс, считая это «признаком слабости». Если средства ходьбы были рекомендованы физическим терапевтом, преждевременный отказ от них опасен, так как может привести к падениям, а значит ушибам, травмам и откатам во время реабилитации.

Ошибка #5. Упор только на силу, без тренировки координации и равновесия.

Даже если у пациента сильные мышцы, он не сможет ходить, если не восстановлена проприоцепция, баланс и контроль.
Как закрепить результат пос

Отработанные навыки могут увядать всего за несколько дней отсутствия активности. После выписки домой важно продолжать занятия и дополнять ими бытовую активность.

Важно следовать рекомендациям специалистов. Бывает, что пациенты не надевают дома подобранный ортез на слабую руку или ногу, потому что не хотят это делать или забывают. Движения без рекомендованного ортеза могут закончиться падениями, усилением спастики и появлением боли.

После выписки можно продолжать занятия со специалистами дома. Физический терапевт, медсестра, эрготерапевт и массажист приезжают к пациенту домой, берут с собой оборудование и проводят занятия в привычной обстановке. На домашней реабилитации от клиники «Три сестры» можно быть уверенным в качестве занятий: специалисты следят за обновлениями в реабилитации, развиваются, учатся, общаются с коллегами, регулярно разбирают сложные случаи из практики и отвечают за результат.