Первый месяц после инсульта: как минимизировать последствия

Первый месяц после инсульта помогает заложить основу восстановления и войти в новый ритм. Специалисты оценивают нарушения, предупреждают осложнения и постепенно возвращают человека к движению, общению и повседневным занятиям. Рассказываем, как справиться с последствиями инсульта, что делать, если нарушения тяжёлые, и в чём особенность первых четырёх недель восстановления.

Инсульт приводит к острому повреждению мозговой ткани и нарушению работы нейронных сетей. Поэтому после инсульта могут нарушаться чувствительность, речь, глотание, когнитивные функции, возможность контролировать тазовые органы и справляться с бытовыми делами. Выраженность нарушений зависит от локализации и объёма поражения, от того, как экстренно была оказана первая помощь и от общего состояния пациента. Если есть сопутствующие заболевания, то последствия инсульта часто выражены сильнее.

В остром периоде состояние пациентов может сильно различаться. Один человек находится в сознании и может с помощью другого человека принимать пищу и сам пересаживаться в кресло-коляску, другому требуется нахождение в отделении реанимации. Главная задача врачей на этом этапе — стабилизировать жизненно важные функции, провести лечение после инсульта и предупредить ранние осложнения.

Первые реабилитационные действия начинаются в первые 24-48 часов после инсульта. Это могут быть повороты в кровати, присаживание, дыхательные упражнения, пассивная гимнастика. Активные занятия начинают, когда состояние пациента позволяет это делать безопасно. Обычно это происходит после перевода из больницы, в которой состояние пациента стабилизировали, в реабилитационный стационар.

В первые три месяца у пациентов происходит наиболее интенсивное восстановление. Способность к обучению и улучшению функций сохраняется и позднее, хотя темп восстановления может снижаться.

Восстановление утраченных функций связано с нейропластичностью — способностью нервной системы изменять структуру и функциональную организацию нейронных связей в ответ на повреждение и обучение. Для этого нужна регулярная, повторяющаяся и ориентированная на конкретную задачу практика. Именно поэтому в реабилитации так важно заново осваивать навыки и ежедневно использовать их во время еды, одевания, гигиенических процедур, общения и передвижения. Это помогает закрепить результат и постепенно уменьшить зависимость пациента от посторонней помощи.

Помимо раннего начала реабилитационных занятий, после инсульта нужен качественный уход. Ограниченная подвижность, нарушения глотания и снижение самостоятельности повышают риск осложнений, в том числе тромбоза глубоких вен, пролежней, контрактур, инфекций мочевыводящих путей, боли, недостаточного питания и обезвоживания.

Родственникам, которые прежде не сталкивались с последствиями инсульта, сложно самостоятельно обеспечить необходимый объём помощи. Ошибки во время кормления могут привести к аспирации, а неправильное перемещение — к падению, боли, травме плеча пациента или повреждению спины у ухаживающего.

Лучшим решением становится стационар. Там пациент занимается со специалистами и находится под медицинским наблюдением. В клинике реабилитации лечащий врач контролирует состояние пациента и при необходимости корректирует программу восстановления, а медицинские сёстры и помощники по уходу помогают с позиционированием, перемещением, питанием, гигиеной, что минимизирует вероятность осложнений.

Ещё одна задача первого месяца — профилактика повторного инсульта. Она включает контроль артериального давления, холестерина и уровня глюкозы, лечение нарушений сердечного ритма, отказ от курения и регулярный приём лекарств. Конкретная схема зависит от причины и типа перенесённого инсульта, поэтому самостоятельно отменять, добавлять или менять дозировку препаратов нельзя.

Особое внимание после инсульта уделяют питанию и безопасности глотания. Кашель или поперхивание во время еды, длительное пережёвывание, затруднённое проглатывание и появление влажного, «булькающего» голоса после питья могут указывать на дисфагию — нарушение глотания, при котором пища, жидкость или слюна способны попадать в дыхательные пути. Иногда пациентам требуется установка гастростомы.

До оценки функции глотания не следует самостоятельно давать пациенту воду, пищу или лекарства через рот. В реабилитационной клинике логопед оценивает безопасность глотания и при необходимости подбирает консистенцию пищи и напитков, положение тела и специальные приёмы, облегчающие приём еды.

Для профилактики повторного инсульта необходимо уменьшить количество соли, обработанного мяса, полуфабрикатов и продуктов с большим содержанием насыщенных жиров. Если у пациента аллергия, нарушение глотания или диабет, его меню составляют с учётом этих особенностей.

Уже в первый месяц после инсульта может развиться депрессия. Психолог в клинике помогает вовремя заметить эти изменения, справиться с тревогой и адаптироваться к ограничениям, которые возникли после инсульта. Не менее важна поддержка родственников: психолог помогает им снизить риск эмоционального выгорания, справляться с усталостью и лучше понимать, когда близкому нужна помощь, а в каких ситуациях ему важно справиться самому.

Ранняя реабилитация после инсульта начинается с подробной оценки состояния. Специалисты проверяют движения, чувствительность, равновесие, глотание, речь, зрение, память, внимание, настроение и уровень самостоятельности. Чтобы оценка была близкой к объективной, её проводят с участием различных шкал, принятых в мировом опыте реабилитации.

Затем вместе с пациентом и его близкими специалисты формулируют краткосрочные и долгосрочные цели. Хорошие цели связаны с конкретным действием. Например:

• самостоятельно пересесть с кровати в кресло;
• пройти 200 метров с ходунками;
• почистить зубы стоя у раковины с минимальной помощью;
• съесть 5 ложек пюреобразной пищи;
• попросить о помощи, используя карточки;

С абстрактными формулировками, такими как «разработать руку» или «стать как раньше», нет возможности правильно подобрать нагрузку и оценить результат. Цели должны быть значимыми для человека, реалистичными и регулярно пересматриваться.

По современным рекомендациям пациент должен заниматься от трёх часов в день, но не менее пяти дней в неделю. Чем интенсивнее программа, тем больших результатов можно достичь.

При тяжёлом состоянии, выраженной усталости или сниженной выносливости занятия делят на короткие подходы и постепенно увеличивают нагрузку. Если длительное занятие выдержать трудно, его можно разбить на два. Самое главное — регулярно возвращаться к усвоенным навыкам и упражнениям.

Занятия и упражнения, которые были полезны неделю назад, могут стать слишком лёгкими. Состояние человека на реабилитации меняется, и вместе с ним должна меняться и программа.

Упражнения в первый месяц после инсульта должен подбирать физический терапевт. Универсального комплекса не существует: программа зависит от расположения и размера повреждения мозга, мышечной силы, чувствительности, равновесия, состояния суставов, сердца и сосудов.

В первые недели физическая терапия может включать:

• правильное положение тела в кровати и кресле;
• изменение положения и перевороты;
• пассивные и активно-ассистированные движения;
• тренировку контроля туловища;
• поддержание равновесия сидя;
• пересаживание с кровати на стул;
• переход из положения сидя в положение стоя;
• тренировку ходьбы с подходящим средством опоры;
• захват и перенос предметов.

Основной принцип — тренировать полезные действия, которые человеку предстоит выполнять в жизни. Например, повторное вставание со стула может одновременно развивать силу ног, равновесие и навык, необходимый для самостоятельного пользования туалетом.

Также физический терапевт уделяет внимание профилактике контрактур и работе со спастикой. Если есть повышенный мышечный тонус, специалист подбирает упражнения, медленные контролируемые движения, растяжение и рекомендует позиционирование рук или ног, иногда с помощью ортеза. Такая работа помогает сохранять подвижность суставов и поддерживать движение.

Скрининг речевых и коммуникативных нарушений проводится в первые два дня после поступления в стационар. Логопед оценивает, понимает ли человек обращённую речь, может ли называть предметы, читать, писать, строить фразы и сообщать о своих потребностях.

Если устная речь временно недоступна, помогает альтернативная коммуникация: жесты, рисунки, карточки, таблицы с буквами или электронные устройства. Такая возможность выразить просьбу или принять участие в разговоре уменьшает тревогу и социальную изоляцию.

Когнитивная реабилитация, как и двигательное восстановление, связана с повседневными задачами. Полезны расписания, будильники, списки, подписи на шкафах, пошаговые инструкции и постоянные места для необходимых вещей. Занятия могут включать тренировку внимания, планирование действий, пересказ текстов и историй, запоминание информации и выполнение бытовых задач в правильной последовательности.

Наиболее распространённые ошибки в реабилитации после инсульта связаны либо с недостатком активности, либо, наоборот, с попытками ускорить процесс любой ценой.

Ошибка 1. Откладывать занятия, отлежаться

Такая стратегия приведет к потере мышечной силы, снижению выносливости, появлению контрактур и зависимости от посторонней помощи. Реабилитацию начинают в раннем периоде после инсульта, не дожидаясь самостоятельного возвращения активности. Чем раньше начать реабилитацию, тем лучше будут результаты. Вместо выписки из больницы домой желательно выбрать госпитализацию в клинику реабилитации.

Ошибка 2. Заниматься по программе другого пациента

У двух пациентов могут быть похожие симптомы, но разные причины нарушений, степень слабости, чувствительность, мышечный тонус, состояние суставов, равновесие и сопутствующие заболевания. Поэтому программа, которая помогает одному человеку, для другого может оказаться слишком сложной, бесполезной или небезопасной.

Именно поэтому нельзя доверять универсальных упражнениям из интернета. Программа реабилитации должна составляться индивидуально под потребности конкретного пациента.

Ошибка 3. Игнорировать болевой синдром

Боль после инсульта может быть связана с поражением плечевого сустава, спастичностью, ограничением подвижности, перегрузкой мышц или изменением работы нервной системы. Болевой синдром мешает человеку двигаться, снижает активность и может привести к тому, что пациент избегает занятий и много времени проводит в положении лёжа. Игнорирование боли замедляет восстановление и приводит к осложнениям.

Нужно сообщить о боли специалистам по реабилитации, чтобы определить её причину и подобрать лечение. В зависимости от ситуации программа может включать коррекцию положения тела, работу с подвижностью и спастичностью, лекарственную терапию и психотерапию.

Ошибка 4. Не соблюдать рекомендации специалистов

После инсульта даже небольшое отступление от рекомендаций может повысить риск осложнений и замедлить восстановление. Нельзя самостоятельно отменять лекарства, менять дозировку или заменять препараты. Не стоит игнорировать средства опоры, если их рекомендовал физический терапевт: это может увеличить риск падения и травмы.

Опасно и игнорировать нарушения глотания. Если логопед подобрал консистенцию пищи и напитков, способ кормления или положение тела во время еды, нужно строго придерживаться этих правил. Возвращение к привычной пище и жидкости раньше времени может привести к аспирации и пневмонии.

Ошибка 5. Делать за пациента то, что он может сам

Гиперопека после инсульта может замедлять возвращение самостоятельности. Близким часто хочется помочь пациенту одеться, поесть, взять нужный предмет или выполнить бытовое действие, но если человек способен сделать хотя бы часть задачи сам, важно дать ему такую возможность. Стоит помогать только там, где это действительно необходимо, и постепенно уменьшать объём помощи по мере восстановления.

Программа реабилитации меняется вместе с состоянием пациента. Первый месяц помогает заложить основу восстановления, привыкнуть к регулярным занятиям и войти в ритм. Продолжительность пребывания в стационаре зависит от тяжести нарушений, сопутствующих заболеваний и целей реабилитации. Одному пациенту достаточно нескольких недель, а другому требуется более длительный курс.

После выписки можно продолжить занятия дома. В Москве и Московской области специалисты клиники «Три сестры» приезжают к пациенту и привозят необходимое оборудование. В домашней реабилитации могут участвовать физический терапевт, эрготерапевт, медицинская сестра, логопед, массажист. Специалисты следят за современными методами реабилитации, регулярно обсуждают сложные случаи с коллегами и корректируют занятия по мере изменения состояния пациента.