Как измерить свою и чужую боль

Боль — наиболее частый симптом, который встречается при любых патологиях: инфекциях, ишемической болезни сердца, ревматоидном артрите и других заболеваниях. Особенно остро вопрос с обезболиванием встает при метастатической форме рака. Рассказываем, как измерить боль и научиться ею управлять.

Боль эволюционно помогает нам выжить, вовремя среагировать на порез, растяжение, ожог или травму. Боль может быть и признаком болезни. Если у нас что-то долго болит, мы не знаем причину боли и не можем сосредоточиться на повседневных делах – мы понимаем, что нужно пойти к терапевту или неврологу.

На приёме врач обычно просит описать боль и её характер, рассказать, при каких ситуациях и как давно она проявляется, показать локацию боли. Интересно, что описание боли нередко зависит от сферы деятельности человека и его навыков общения. Нейрохирург клиники «Три сестры» Михаил Зонов рассказывает: «Если на приёме преподаватель, писатель, художник или философ, то боль при описании приобретает яркую эмоциональную окраску: “похоже на ожог утюгом”, “покалывает”, “стреляет”, “ноет”, “будто мурашки по коже”. Сложнее понять, что человек имеет в виду, когда он говорит: “Болит, и всё”».

Боль бывает нейропатической (вызвана нарушением структуры и функций нервов), ноцицептивной (случается при раздражении периферических болевых рецепторов, находящихся в органах) и психогенной (спровоцирована эмоциональными факторами). Если боль возникла внезапно и неожиданно, она называется острой. Если беспокоит несколько недель или месяцев — хронической. У пациента может быть одновременно несколько видов боли.

Людям с хронической болью могут рекомендовать вести дневник. В нём пациент записывает время возникновения боли, свои ощущения, а также приём обезболивающих препаратов. Одни специалисты считают, что дневник помогает снизить психоэмоциональное восприятие, понять время действия назначенного препарата, другие считают, что это фиксирует пациента на собственном мире боли.

В лечении боли врачи применяют разные методы: лекарственную терапию (обезболивающие, антидепрессанты, миорелаксанты), таргетную терапию (блокады), нейромодуляцию (с помощью электрического или химического воздействия на нерв), хирургию. Кроме того, для облегчения боли врач может рекомендовать занятия спортом, массаж, медитацию.

Нейрохирург Михаил Зонов рассказывает, что психогенная боль нередко встречается у пациентов: «Помимо боли обычно люди испытывают затруднение дыхания, спазмы, неприятные ощущения в груди, ощущение кома в горле. Один из показателей психогенной боли — если пациент говорит, что боль из шеи отдаёт в руки, ноги и в поясницу одновременно. Пациентам с психогенным болевым синдромом нужна помощь психолога или психотерапевта. Но зачастую из-за того, что у людей есть предубеждение о психотерапии, они оказываются на операционном столе или месяцами получают лечение, которое им не помогает».

Не все люди могут сообщить о своей боли, и это не значит, что они её не испытывают. Возможно, пожилой человек стесняется говорить о боли, потому что привык, что боль «нужно терпеть». Человек с прогрессирующей деменцией, который утратил способность общаться с окружающими, не может сообщить о своих ощущениях. Ребёнок может не сказать про боль, потому что боится последствий (поехать в больницу, врачей, уколов).

Для взрослых

Ощущение боли всегда субъективно. Люди в одинаковых обстоятельствах испытывают боль по-разному — не только потому, что у людей разный уровень болевого порога. На ощущение боли влияют: сопутствующие эмоциональные и психические нарушения, социальные факторы, традиции, привычки, доступ к медицинской помощи. Медицинские антропологи говорят о разной «культуре боли» — кто-то готов терпеть боль во что бы то ни стало, кто-то обращается к врачам сразу после того, как возникли неприятные ощущения.

Для оценки боли применяются специальные шкалы. Их могут использовать врачи, медсестры, сами пациенты и их близкие. Шкалы подбирают в зависимости от возраста пациента, его состояния и когнитивных особенностей. Самая популярная в мире — визуально-аналоговая шкала (ВАШ), которая представляет линию из 10 отрезков, где ноль означает отсутствие боли, а 10 — нестерпимую боль. Она подходит для детей, понимающих значение цифр, и взрослых.

Различные шкалы используются для пациентов в отделении реанимации, в том числе для интубированных пациентов (Behavioral Pain Scale). Есть шкалы, которые созданы для людей с разными осложнениями и заболеваниями. Для людей с деменцией применяется шкала Doloplus 2. При оценке боли нужно обратить внимание на то, в какой позе человек находится в состоянии покоя, не нарушен ли сон, разрешает ли он проводить гигиенические процедуры, и на другие показатели.

Для оценки боли у тяжёлых невербальных пациентов подходит шкала Abbey. Её нужно использовать, когда человек находится в движении, например, во время переворотов, принятия пищи или при гигиенических процедурах. Важны следующие параметры: издаваемые звуки (плач, стон, хныканье), выражение лица (напряженное, нахмуренное), невербальные знаки (ёрзание, отстраненность), поведение (отказ от еды), физиологические изменения (потливость, бледность кожи, повышенная температура), физические изменения (пролежни, контрактуры, артрит).

Нейрохирург Михаил Зонов: «На то, как человек оценивает свою боль, влияет его опыт переживания боли в прошлом. У меня были пациенты, которые при явно сильной боли называли 4-5 по шкале ВАШ. В разговоре выяснялось, что эти люди без обезболивания лечили зубы. А есть пациенты, которые, казалось бы, не при самой значительной боли называли 5 из 10 по ВАШ. Возможно, что это была самая сильная боль в их жизни».

Для детей

У детей сложно оценить уровень боли, особенно до трёх лет. Ребёнок может вместо слова «боль» называть близкие ему слова-определения, например, «бо-бо», а если попросить ребёнка показать на место боли, скорее всего, он покажет на живот, даже если болит голова или горло. Дети старше 8 лет способны описывать боль исходя из своего опыта, подростки — подробно рассказывать о причинах боли и детально рассказывать про болевые ощущения.

Для оценки боли у детей до года применяется NIPS — Neonatal Infant Pain Scale. При её использовании родители или медицинские работники ориентируются на выражение лица ребенка, на плач, дыхание, положение рук и ног, состояние сознания. Но результат по шкале будет лишь примерным.

Шкал для детей постарше в педиатрии разработано огромное множество. Вот некоторые из них:

• Шкала Вонга-Бейкера, где ребёнку нужно выбрать смайлик-рожицу, близкий к его состоянию. Грустный смайлик — болит, весёлый — не болит;
• Шкала Oucherс фотографиями детей с нарастающей болью и без неё;
• Hand scale: если у ребёнка нет боли, он должен показать кулак, если чуть болит — один палец, а если боль сильная — полностью раскрыть ладонь;
• Шкала тактильной и визуальной оценки боли (Touch Visual Pain) для ВИЧ-инфицированных невербальных детей с поражением нескольких органов;
• Шкала Эланда (Eland body tool). Интенсивность боли ребенок определяет с помощью цвета: сильная боль — красный цвет, умеренная боль — оранжевый, слабая боль — жёлтый. Шкала позволяет определить локацию боли.

Вопрос боли и обезболивания особенно часто встречается у людей с онкологией. Если на начальной стадии болезни, когда опухоль мала и не вызывает раздражения рецепторов, боли может не быть, то при прогрессировании сильная боль может появиться внезапно.

Боль может быть связана с образованием опухоли, её прорастанием в окружающие ткани, с поражением органов и нервов. Кроме того, боль может возникнуть после операции или быть реакцией на химиотерапию. Пациенту с онкологией врач должен назначить обезболивающую терапию по нарастающей схеме — от слабого анальгетика к сильному в зависимости от того, подействовал назначенный препарат или нет. На первой ступени обезболивания находятся парацетамол и ибупрофен, на второй — трамадол, на верхней — морфин и фентанил.

С назначением наркотических обезболивающих связано множество мифов: «Так можно стать наркозависимым», «Боль — обязательная часть болезни, надо терпеть» и даже «Выпадут волосы!». Во-первых, зависимости можно избежать правильным подбором препарата и дозировки, а также постепенной отменой в случае необходимости. Если человек не злоупотреблял наркотиками в течение жизни, то риск развития опиоидной зависимости от лечения минимален.

Во-вторых, боль нельзя (и при онкологии почти невозможно) терпеть, она ухудшает работу сердца и пищеварительной системы, повышает давление и угнетает психоэмоциональное состояние. Человек с сильной болью может только лежать и страдать от своих ощущений. В-третьих, выпадение волос у людей с онкологией связано не с приёмом обезболивающих препаратов, а с получением химиотерапии, и это обратимо.

Если пациент соблюдает рекомендации врачей — он может вести активную жизнь и не концентрироваться на болезни. Пожалуй, у каждого доказательного онколога есть история о том, как он долго уговаривал пациента начать приём морфина, пациент отказывался, пока состояние не стало совсем тяжёлым. А как согласился — взбодрился, стал снова общаться с близкими, почувствовал возвращение к жизни.

Текст: Диана Карлинер. Материал опубликован в пятом выпуске журнала «Три сестры».

Клиника «Три сестры» занимается лечением острой и хронической боли. Мы можем организовать консультацию с нашим неврологом или нейрохирургом, провести обезболивающие процедуры амбулаторно или предложить комплексную программу лечения боли, которая включает не только обезболивание, но и занятия физической терапией, массаж, акватерапию.