Я живой тренажер с тонкими настройками. Интервью с симулированным пациентом Юлией Кауль

Симулированный пациент школы «СоОбщение» Юлия Кауль рассказывает о том, как ее работа улучшает коммуникацию между врачом и пациентом, и на что это влияет

Шесть лет назад мне посчастливилось увидеть в фейсбуке пост Анны Сонькиной, в котором она искала людей, готовых стать симулированными пациентами. Анна вернулась из Кембриджа, где стала преподавателем навыков общения, и решила обучать российских врачей новому подходу в коммуникации. Мне очень захотелось попробовать, и я откликнулась. К тому моменту подросли мои дети, но возвращаться к прежней работе (я была гримером в кино) мне не хотелось.

Мы изучали навыки коммуникации, которые используют в Калгари-Кембриджской модели медицинской консультации. Это больше семидесяти конкретных приемов, которыми, в зависимости от задачи, пользуется врач на всех этапах консультации. Нас обучала Беверли Дин, актриса и симулированный пациент из Кембриджской университетской клиники.

Навыки — это коробка с инструментами. Например, что делать, если пациент плачет или злится? Врачу нужно проявить эмпатию, и для этого есть специальная техника: внимательное слушание, пауза, зрительный контакт. Как прервать слишком разговорчивого пациента, который подробно рассказывает об истории своей матери? Нужно обратиться к нему по имени – на такое прерывание люди обычно не обижаются – и обобщить: «Елена Петровна, давайте я проверю, правильно ли я понял — когда ваша мама оказалась в эвакуации, она застудила ноги, и теперь вам кажется, что это может иметь отношение к вашему артрозу?» Это работает: пациента не затыкают, а двигают в сложном маршруте повествования, он чувствует, что услышан.

Мы основываемся на том, что взаимоотношения врача и пациента должны носить партнерский характер, что врач учитывает взгляд пациента на болезнь, заинтересован в том, чтобы выявить истинную причину обращения и то, как болезнь сказывается на жизни человека.

Зачем это врачу? Дело в том, что пациент всегда находится в слабой позиции. Ему трудно прервать врача и сказать: помедленнее, пожалуйста, я не успеваю. Он может что-то рассказать, только если врач его слушает и дает высказаться. Врачи часто считают человеческий рассказ о болезни неважным или даже мешающим. Например, пациент считает, что он заболел, потому что его сглазили. Врача это предположение может даже раздражать, но человек с этим живет. У него может быть аллергия, но если пройти мимо его страха и не отреагировать, то пользы от консультации не будет — пациент не будет лечиться от аллергии. Навыки эффективной коммуникации позволяют выявлять «айсы» и впрямую влияют на клинические результаты.

Айс (англ. ICE - аббревиатура от Ideas, Concerns, Expectations) - мысли, тревоги, ожидания пациента. Айсы играют большую роль на этапе сбора информации, потому что потом, на этапе разъяснения и планирования, врач точечно и точно ответит на айсы пациента. Это экономит время и позволяет структурировать прием.

Кроме айсов еще есть сигналы. Это то, о чем пациент не рассказывает прямо, но сигнализирует, что есть дополнительные обстоятельства. Например, на одном нашем занятии ординатор, работающий в реанимации, рассказывает: «После аварии привезли девушку. Я пытаюсь с ней заговорить, а она отвечает одно — уйдите, я не буду с вами говорить. Я не понимаю, что делать». При этом он очень эмпатично настроен, что большая редкость для реаниматологов. Я придумываю, что могло бы объяснить поведение пациентки, ее обстоятельства, и мы разыгрываем это с доктором. Я ему говорю — «Я не хочу с вами говорить. А кто вас вообще прислал?» Я это повторяю несколько раз. Когда врач обращает внимание на вопрос «Кто вас прислал?», вскрываются обстоятельства: девушка считает себя виноватой в аварии, и у нее просрочены права. Она ждет, что ее передадут полиции. Врач понимает причины ее поведения, говорит, что не имеет никакого отношения к полиции, она его интересует только как пациентка. Да, в реальной ситуации причина могла быть другой, но в тренинге врач учится распознавать причину неясного поведения.

Передо мной как перед симулированным пациентом стоят две задачи: во-первых, я придумываю историю пациента, обстоятельства его жизни, чтобы реалистично его сыграть, учитывая задачи, которые хочет проработать врач. Если он говорит, что боится разговорчивых, я должна стать разговорчивой. Во-вторых, я прислушиваюсь к своим реакциям, чтобы потом дать врачу обратную связь. Для врача я - живой тренажер с тонкими настройками. Интересно, что профессиональным актерам работа симулированным пациентом обычно дается сложно. Это объясняется тем, что роль пациента не самоценна сама по себе, она направлена строго на запрос врача.

Один из самых частых запросов врачей — как сообщать плохие новости. Этому нигде не учат, и эти разговоры травмируют и пациентов, и врачей. Например, нужно сообщить пациенту о том, что химиотерапия последней линии оказалась неэффективной, лечение закончено и пациент приобретает статус паллиативного больного. Как об этом сообщить? Врачи боятся ярких эмоций пациентов — криков, истерик, обвинений. Многие чувствуют вину, что не справились, не смогли побороть болезнь. Врачи думают, что им нужно сразу предложить какое-то практическое решение. «Не волнуйтесь, мы сможем что-нибудь придумать». Но людям нужно не это. Есть исследования, которые показывают, что в этот момент людям больше всего не хватает паузы, которую врач не нарушал бы. Психике нужно время на то, чтобы адаптироваться к этой новости. Эти паузы очень дискомфортны для врачей. Кажущееся бездействие трудно выносимо. Кажется, что человек перед тобой плачет, а ты просто сидишь. Но пациенту это правда очень нужно. Когда он будет готов выйти из паузы, он поднимет глаза или спросит что-нибудь, он сам даст знак, что теперь можно обсудить детали.

Врачей учили - не вовлекайся эмоционально, иначе быстро выгоришь. Но сочувствовать-то врачи не перестают, просто не показывают этого. А на самом деле недавние исследования говорят о том, что врачи, показывающие сочувствие и выражающие его вербально, дольше остаются в профессии.