Почему в реабилитации важен индивидуальный подход и как составляют программу для пациента

У двух людей с одним диагнозом могут быть совершенно разные нарушения. Одному пациенту после инсульта трудно ходить и использовать обе руки, при этом он хорошо понимает речь и сам планирует свой день. Другой человек уверенно передвигается, однако не замечает препятствий, не может вспомнить события вчерашнего дня и сказать близким о своих потребностях. При этом у пациентов после инсульта, травмы головы или после операции на спинном мозге могут быть похожие неврологические нарушения, если повреждены одни и те же участки нервной системы. Расскажем, как персонализированная реабилитация связывает потребности человека с медицинскими методами и без каких занятий не обойтись.

Диагноз описывает заболевание, но не показывает полностью, как оно повлияло на жизнь конкретного человека. При составлении программы команда специалистов смотрит не только на результаты обследований, но и на то, как человек перемещается, общается, запоминает информацию, принимает пищу, одевается и в целом справляется с бытовыми задачами. Важно, как нарушения повлияли на активность человека и его самостоятельность.

Например, слабость руки может мешать пациенту одеваться, готовить еду, водить машину, работать за компьютером или заниматься любимым делом. При этом влияние нарушений на жизнь разных людей будет разным.

Объективно оценить сохранность функций помогают общепринятые в реабилитации шкалы, например, шкала функциональной диагностики FIM. Каждый специалист делает на шкале отметку, а затем формулирует цель реабилитации. Кроме того, специалисты проводят беседу с пациентом и его семьёй и просят назвать результаты, которых хотелось бы достичь. Команда обсуждает эти ожидания, оценивает их достижимость и уточняет их.

Команда также заранее думает о том, в какую среду вернётся человек после реабилитации. Нужно ли ему подниматься по лестнице, какая ширина дверных проёмов, есть ли домашние животные, живёт он один или с семьёй, требуется ли пользоваться транспортом и есть ли возможность заниматься после выписки дома.

Современная реабилитация должна быть человекоцентричной. Это значит, что пациент участвует в принятии решений, понимать смысл занятий и иметь возможность обсуждать свои предпочтения и опасения. Таким образом, он выступает не пассивным получателем процедур, а активным участником восстановления. Именно поэтому пациент утверждает с командой цели реабилитации.

Цель в реабилитации должна быть:

• конкретной — описывать понятное действие;
• измеримой — иметь критерий, по которому можно оценить результат;
• достижимой — соответствовать текущим возможностям и прогнозу;
• значимой — то есть, важной для пациента;
• ограниченной по времени, чтобы человек мог к ней прийти за время курса реабилитации.

Формулировка «улучшить ходьбу» слишком расплывчата. Правильная цель может звучать так: «Через две недели пациент пройдёт с тростью 100 метров под наблюдением специалиста без остановок».

Цель «разработать руку» можно сделать более функциональной: «Через десять дней пациент сможет самостоятельно удерживать чашку двумя руками и сделать несколько глотков жидкости с загустителем под наблюдением специалиста».

Большую цель — например, снова жить самостоятельно — разбивают на короткие и реалистичные этапы. Это позволяет видеть прогресс, своевременно менять тактику и не обесценивать небольшие, но значимые достижения.

Если у человека речевые или когнитивные нарушения и ему трудно сообщить о своих желаниях, специалисты узнают у близких о его привычках, интересах и о помощи, доступной дома. При этом семья не должна подменять собой пациента. Специалисты интересуются в первую очередь тем, что важно именно для пациента и адаптируют под него коммуникацию. Например, используют простые вопросы, изображения, жесты, альтернативные способы ответа.

Универсального набора занятий и услуг, который одинаково подходит всем, в реабилитации не бывает. Они зависят от целей пациента, сопутствующих заболеваний, риска падений, выносливости и эмоционального состояния.

Такой подход помогает направить время и силы на действия, которые действительно повышают самостоятельность и которыми пациент сможет пользоваться после выписки.

Индивидуальный подход часто ошибочно понимают как занятия один на один со специалистом. Индивидуализация состоит не в том, чтобы проводить все занятия отдельно, а в том, чтобы подобрать пациенту подходящие цели, методы, нагрузку, уровень помощи и формат работы.

В некоторых случаях возможны групповые занятия. Например, ребенку с когнитивными и двигательными нарушениями, которому сложно усваивать социальные правила, может быть полезна физическая активность вместе с другими детьми. В группе он будет учиться соблюдать очередность, следовать общим инструкциям, взаимодействовать со сверстниками и справляться с эмоциональными реакциями.

Однако групповые занятия подходят не всем и эффективны не всегда. Возможно, это не лучшее решение в физической терапии. Например, исследование, в котором изучали занятия в группе, не показало преимуществ в результатах восстановления ходьбы, но продолжительность реабилитации была дольше.

Также индивидуальная работа необходима при высоком риске падения, тяжёлых когнитивных и речевых нарушениях, выраженной утомляемости, эмоциональной нестабильности.

Состав реабилитационной команды зависит от того, какие функции нарушены у пациента и какие цели поставлены. У каждого специалиста своя зона ответственности, однако план восстановления они разрабатывают вместе и на протяжении всего курса обмениваются информацией о состоянии и результатах.

Врач координирует реабилитацию, контролирует состояние человека и при необходимости корректирует лечение. Физический терапевт работает над движением, силой, равновесием, координацией и выносливостью, а эрготерапевт помогает вернуть самостоятельность в повседневных делах и адаптировать окружающую среду. При нарушениях речи или глотания к работе подключается логопед, при проблемах с вниманием, памятью, мышлением и поведением — нейропсихолог. Нарушениями мочеиспускания и других тазовых функций занимаются нейроуролог и тазовый терапевт. Психолог помогает справляться с тревогой, апатией и другими эмоциональными трудностями, поддерживает мотивацию и помогает адаптироваться к изменившейся ситуации.

Расширенная команда нужна не каждому. Если нарушены преимущественно двигательные функции, может подойти программа «Двигательное восстановление», которая стоит дешевле комплексной. Если основная задача связана с восстановлением когнитивных функций, значительную часть занятий проводят нейропсихолог и логопед. Название программы определяет её общий формат, а конкретное содержание, интенсивность и соотношение занятий подбирают с учётом состояния и потребностей человека.

Каждое занятие или процедура должны приближать пациента к согласованной цели. Например, мелкую моторику развивают не ради самого движения пальцев, а чтобы человек мог застегивать пуговицы, пользоваться телефоном, держать столовые приборы или готовить еду. Тренировка равновесия может быть частью подготовки к самостоятельному одеванию, посещению туалета или посадке в автомобиль. Упражнения для памяти помогают соблюдать распорядок дня, вовремя принимать лекарства и поддерживать общение с близкими.

При этом совместная работа не сводится к тому, что пациента по очереди консультируют несколько специалистов. Командный подход предполагает общие цели и согласованное применение рекомендаций. Если физический терапевт подобрал безопасный способ пересаживания, его должны также использовать эрготерапевт, сотрудники по уходу и родственники. Если врач выяснил, что пациента беспокоит боль, это должны учесть физические терапевты при подборе упражнений и массажисты.

В клинике реабилитации «Три сестры» у каждого пациента есть персональный менеджер, который перед заездом отвечает на вопросы, а когда пациент уже в клинике – связывается с семьёй и приглашает на встречи в клинике.

После реабилитации всегда проводится подведение итогов реабилитации вместе с врачом и другими участниками команды специалистов. Если пациент долго находится в клинике или у родственников есть вопросы к конкретным специалистам – проводят промежуточные семейные встречи, не дожидаясь конца лечения.

Правильный уход — обязательная часть реабилитации. В течение дня пациент многократно встает, пересаживается, умывается, одевается и принимает пищу. Бытовые ситуации помогают закрепить навыки, отработанные со специалистом.

Для этого сотрудники по уходу должны знать цели пациента и понимать, какую помощь ему можно оказать, а что важно дать сделать самостоятельно. Одному человеку нужна физическая поддержка при пересаживании, другой может пересаживаться и одеваться сам, но нужны словесные подсказки. По мере восстановления объём помощи постепенно уменьшают.

Программа ухода также составляется с учётом рисков. Малоподвижным людям помогают менять положение тела, чтобы не появились пролежни. При риске обезвоживания — следят за объёмом потребляемой жидкости. Если есть риск падения — надевают отличительный браслет и сопровождают по клинике в целях безопасности.

Разумеется, команда по уходу должна уважать привычки, предпочтения и достоинство человека. Пациент должен по возможности выбирать одежду, время выполнения отдельных бытовых действий, способ отдыха и значимые занятия. Даже при выраженной зависимости от помощи у человека сохраняется право участвовать в решениях, которые касаются его повседневной жизни.

Недочёты при составлении реабилитационного плана могут повлиять на результаты. Ниже перечислим основные моменты, на которые стоит обращать внимание при выборе клиники.

Читайте подробнее о том, как выбрать клинику реабилитации.

Ориентация на диагноз, а не на нарушения и потребности

Одинаковое заболевание может приводить к разным двигательным, речевым, когнитивным и эмоциональным нарушениям. План не составляют без оценки состояния пациента и понимания его потребностей и среды, в которую он вернётся после реабилитации.

Расплывчатые или чужие цели

Формулировки «стать как раньше» и «разработать руку» слишком абстрактные, поэтому непонятно, как оценивать результат. Цели должны быть понятными и нужными пациенту, ограниченными по сроку достижения. Цели, выбранные без участия пациента, снижают мотивацию.

Ставка на пассивные процедуры и оборудование

Массаж и роботизированные тренажёры могут дополнять программу реабилитации, но основу восстановления составляет активная практика со специалистами.

Игнорирование сопутствующих заболеваний

При саркопении снижаются мышечная сила и выносливость, поэтому человеку сложнее вставать, ходить и выполнять упражнения. Слабость, нарушения равновесия, ухудшение зрения и действие некоторых лекарств могут повышать риск падений. При онкологических заболеваниях, особенно при поражении костей или остеопорозе, возрастает риск патологических переломов. Тогда физический терапевт подбирает безопасные упражнения, регулирует нагрузку и исключает движения, которые могут привести к повреждению костей.

Если не учитывать эти факторы при выборе нагрузки и уровня помощи, занятия будут неэффективными или небезопасными.

Неподходящая нагрузка

Принцип «чем больше, тем лучше» может привести к переутомлению, боли и снижению вовлечённости. Недостаточное количество занятий при этом будет неэффективно и не принесёт результата. Интенсивность должна соответствовать состоянию пациента и меняться по мере восстановления.

Отсутствие плана после выписки

Навык, освоенный в клинике, не всегда автоматически переносится в домашнюю обстановку. Специалисты определяют, как пациент будет продолжать восстановление после возвращения домой и какие рекомендации соблюдать.

После выписки из клиники начинается домашний этап реабилитации. Он нужен, чтобы перенести навыки в привычную среду и сохранить необходимый объём активности. Без постоянной практики навыки могут теряться.

Домашние задания должны быть связаны с реальной жизнью. Вместо абстрактного перекладывания предметов человеку может быть полезнее сервировать стол, ухаживать за растениями, гулять с собакой или выполнять часть привычной работы — если это безопасно и соответствует рекомендациям команды.

Продолжение реабилитации дома критически важно: если реабилитация в клинике закладывает основу для восстановления, то занятия дома помогают закрепить результат и увеличивать автономность человека. Специалисты клиники «Три сестры» могут сопровождать пациента после выписки и приезжать на занятия к нему домой.