Хроническая задержка мочеиспускания

При здоровом мочеиспускании мышцы мочевыделительной системы работают скоординированно — сначала одновременно расслабляются мышцы мочеиспускательного канала и тазового дна, а затем сокращается мочевой пузырь. Любое нарушение этих действий может привести к задержке мочеиспускания — невозможности полностью опорожнить мочевой пузырь. Основные причины такого нарушения — препятствия для оттока мочи и недостаточная активность мышцы мочевого пузыря. В этом тексте вместе с нейроурологом клиники «Три сестры» Иваном Колбиным и специалистом по восстановлению мышц тазового дна Анной Грикевич мы расскажем, что может стать причиной задержки мочи, на какие симптомы обратить внимание и какое лечение эффективно.

Одна из наиболее распространенных причин задержки мочи — это обструкция оттока, когда потоку мочи препятствуют механические факторы (физическое сужение мочеиспускательного канала) и/или функциональные факторы (повышенный мышечный тонус внутри и вокруг мочеиспускательного канала).

У женщин ухудшить отток мочи может любой процесс, сдавливающий мочеиспускательный канал — например, миомы, запоры, доброкачественные и злокачественные новообразования. Нередко задержка мочи происходит после хирургической операции по установке субуретральной повязки против недержания, которая устанавливается под уретру.

К нарушению оттока и увеличению количества остаточной мочи у женщин может привести пролапс тазовых органов, который вызывает деформацию мочевыводящих путей и перегибы уретры.

Закупорку мочеиспускательного канала также могут вызывать различные внутренние поражения, такие как стриктуры, дивертикулы уретры и полипы.

Функциональная закупорка происходит из-за нарушений расслабления мышц мочеиспускательного канала (синдром Фаулера) и тазового дна.

Синдром Фаулера — аномалия мочеиспускательного канала, которая может привести к безболезненной задержке мочи (более 1 литра) без неврологических или анатомических причин. Обычно проявляется у молодых женщин (средний возраст 27 лет).

Задержка мочи у мужчин чаще всего связана с доброкачественной гиперплазией простаты (разрастание тканей простаты), из-за которой происходит закупорка мочевых путей на уровне шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры.

Также задержку мочи у мужчин может вызывать сужение мочеиспускательного канала и рак предстательной железы.

Причины задержки мочи, связанные с недостаточной активностью мышц мочевого пузыря, могут быть самыми разными. Нередко такое нарушение связано с неврологическими расстройствами — например, с травмами спинного мозга, рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона, с грыжами или компрессией спинного мозга. Симптомы и общая картина нарушений при неврологических заболеваниях зависят от места поражения неврологических путей.

«В клинику часто поступают пациенты с задержкой мочеиспускания после травм спинного мозга, с нарушениями спинномозгового кровообращения, рассеянным склерозом и другими повреждениями, — рассказывает нейроуролог клиники «Три сестры» Иван Колбин. — Иногда причины бывают комбинированными. Например, у мужчин до проявления неврологической симптоматики могут происходить изменения в предстательной железе и мочеиспускании. Но так как симптомы не выражены, пациенты связывают это с возрастом и не обращаются к врачу. Если к этому добавляется нарушение мозгового кровообращения, возникает задержка мочеиспускания».

Еще одним фактором риска для задержки мочи может стать сахарный диабет. Исследования показали, что у пациентов с диабетом чаще возникают нарушения в сокращении мышц мочеиспускательного канала.

Также естественным физиологическим фактором может быть процесс старения — с возрастом снижается сила сокращения мышц мочевого пузыря, скорость потока мочи и чувствительность мочевого пузыря.

Острую задержку мочеиспускания могут вызывать некоторые лекарства — например, антигистаминные препараты, трициклические антидепрессанты, спазмолитики, противопаркинсонические препараты, нейролептики.

В отличие от острой задержки мочи, хроническая задержка обычно безболезненна. При этом пациенты могут жаловаться на затрудненное, частичное или медленное мочеиспускание с чувством неполного опорожнения мочевого пузыря.

Симптомы, на которые стоит обратить внимание:

• нарушение чувствительности мочевого пузыря,
• ощущение неполного опорожнения или урежение позывов к мочеиспусканию;
• нарушения потока струи мочи: медленный или прерывистый поток;
• задержка начала мочеиспускания или натуживание в начале мочеиспускания;
• иногда задержка мочи может проявляться подтеканием мочи из-за переполнения.

Если у пациента возникают какие-то из этих симптомов, желательно записаться на прием к урологу. Врач более подробно расспросит о жалобах, симптомах, выполнит физикальный осмотр и сделает УЗИ с измерением остаточной мочи после мочеиспускания.

Чтобы исключить инфекцию мочевыводящих путей, врач может порекомендовать сдать общий анализ мочи и посев мочи.

Дополнительно уролог проведет нейроурологический осмотр, предложит сделать комплексное уродинамическое исследование с электронейромиографией, уретроцистоскопию, которая визуализирует уретру и мочевой пузырь, и видеоуродинамическое исследование — чтобы сопоставить давление, поток и анатомическое расположение препятствий. Дополнительные обследования показаны не всем пациентам, их нужно делать только по рекомендации лечащего врача.

Для оценки пролапса тазовых органов женщинам рекомендуется гинекологический осмотр.

Консенсус урологической ассоциации рекомендует дополнительно проводить УЗИ почек для оценки гидронефроза (увеличения почек из-за нарушения оттока) у женщин с травмой или заболеванием спинного мозга, пролапсом тазовых органов 3 или 4 стадии и плохой растяжимостью мочевого пузыря в условиях высокого давления.

Выбор лечения зависит от причин и выраженности симптомов.

Для пациентов с гипоактивностью детрузора (с ослабленностью, сниженной активностью) пока не существует универсального эффективного лечения. Обычно пациентов обучают самостоятельной катетеризации, чтобы периодически опорожнять мочевой пузырь.

«На острый период мы обычно устанавливаем постоянный катетер или эпицистостому, — рассказывает нейроуролог клиники «Три сестры» Иван Колбин. — Когда состояние стабилизируется, мы переводим пациента на периодическую катетеризацию и назначаем препараты, которые облегчают мочеиспускание».

Также в этом случае врач может предложить сделать сакральную нейромодуляцию — метод устранения нейрогенных нарушений тазовых органов, таких как задержка или недержание мочи. Суть метода заключается в раздражении нервных волокон, обеспечивающих работу мочевого пузыря. Для этого вблизи сакральных нервов устанавливается небольшой электрод, который присоединяют к внешнему генератору.
В течение месяца уролог настраивает оптимальную частоту импульсов для достижения максимального эффекта, а потом оценивает результаты терапии. Если за это время симптомы нарушений уменьшаются, пациенту устанавливают подкожный имплант.

При функциональной закупорке (нарушении расслабления мочеиспускательного канала и мышц тазового дна) реабилитация чаще всего включают тренировку мышц тазового дна. В этом случае основная задача — расслабить мышцы тазового дна и после расслабления научиться ими управлять.

«Обычно техникам расслабления пациентов обучает физиотерапевт, тазовый терапевт и реже гинеколог, — рассказывает физиотерапевт, специалист по мышцам тазового дна Анна Грикевич. — Мы работаем над диафрагмальным дыханием, расслабляем мышцы и фасции (соединительные оболочки, покрывающие мышцы) промежности и тазового дна, делаем мануальный массаж — женщинам вагиналный, мужчинам через анальный проход. Вся работа сопряжена с дыханием, основа реабилитации — научиться на вдохе расслаблять мышцы тазового дна».

Упражнения Кегеля, которые имеют самую высокую степень доказательности в медицине и эффективны при недержании мочи, не показаны пациентам с хронической тазовой болью и задержкой мочи, так как усиливают мышечный спазм.

«Во время реабилитации важно научиться техникам расслабления, чтобы потом продолжать выполнять упражнения 2-3 раза в день дома, — говорит Анна Грикевич. — Это не отдельные тренировки, для них не нужен ковер или специальные приспособления. Это то, что можно интегрировать в повседневную жизнь и делать даже сидя на работе».

Для улучшения состояния Анна Грикевич рекомендует:

• не допускать повышения газообразования и хронических запоров;
• не носить тяжести;
• следить за весом (если индекс массы тела больше 30, нужно скорректировать питание);
• не натуживаться во время мочеиспускания и стараться не выдавливать мочу до последней капли — любое натуживание повышает внутрибрюшное давление и усиливает спазм.

Пациентам, у которых нет ответа на тренировку мышц тазового дна, врач может предложить пробную лекарственную терапию альфа-адреноблокаторами, бензодиазепином, антихолинергическими средствами и трициклическими антидепрессантами, а также инъекции ботулинического токсина.

Любые упражнения на мышцы тазового дна могут вызвать обострение состояния при инфекционных заболеваниях. Поэтому важно, чтобы физиотерапевт и уролог работали согласованно.

«В клинике "Три сестры" я работаю с пациентами, у которых есть хроническая инфекция, но в периоде ремиссии, — рассказывает Анна Грикевич. — Мы ведем прием совместно с урологом и контролируем, чтобы упражнения не вызвали ухудшения состояния. Во время упражнений к тазовому дну приливает большое количество крови, что может пробудить инфекцию. Этого не нужно бояться, но стоит держать под контролем».

У пациентов с анатомической непроходимостью — пролапсом, стриктурой уретры, новообразованием или опухолью — задержка мочи обычно проходит после хирургической операции.

Неэффективное лечение: все методы, которые вызывают повышение давления внутри брюшной полости и направлены на выдавливание мочи из мочевого пузыря не рекомендуются из-за потенциально вредного воздействия на сфинктеры мочеточников и тазовое дно. Также при гипоактивном детрузоре неэффективно медикаментозное лечение.

Текст: медицинский журналист Полина Фоминцева