Головокружение после инсульта и ЧМТ: как тренировать равновесие

Головокружение — распространённая причина обращения к врачам. До половины случаев связаны с нарушениями работы вестибулярного аппарата, а точнее с болезнью Меньера, вестибулярным невритом и вестибулярной мигренью. Также головокружение может возникнуть из-за сердечно-сосудистых заболеваний, когнитивных изменений, последствий инсульта и черепно-мозговой травмы. В статье разбёрем, как устроен вестибулярный аппарат, в чём разница между головокружением и вертиго, и чем может помочь вестибулярная реабилитация.

Головокружение — это широкий термин, которым пациенты называют самые разные ощущения, связанные с нарушением самочувствия и пространственной ориентации. Человек может потерять уверенность при ходьбе, чувствовать вращение, «туман» в голове, оказываться в предобморочном состоянии или испытывать «укачивание» в положении покоя.

Иногда головокружение возникает из-за несоответствия сигналов от разных органов чувств у здоровых людей. Так происходит, например, на корабле в море или в самолёте, когда вестибулярная система ощущает движение, а зрение сообщает о неподвижности окружающего пространства.

Вертиго — один из видов головокружения, который врачи выделяют отдельно. У человека возникает иллюзия движения собственного тела или пространства вокруг при отсутствии реального движения. То есть, одним пациентам кажется, что вращается тело, а другим, что движется окружающее пространство.

Головокружение, включая вертиго — это симптом, а не диагноз. Причины этого состояния могут быть различными и зависят от типа головокружения. При обследовании задача врача в первую очередь отличить вертиго от других форм головокружения, так как от этого зависит тактика лечения.

Вертиго развивается из-за асимметрии вестибулярной системы, когда её различные отделы начинают передавать в мозг несогласованную информацию. Такая асимметрия может возникать при поражении или дисфункции лабиринта внутреннего уха, вестибулярного нерва или центральных вестибулярных структур, расположенных в стволе головного мозга и мозжечке. Приступы при вертиго длятся от нескольких минут до нескольких часов, иногда — до нескольких суток.

Чтобы отличить вертиго от других видов головокружения, врач в первую очередь опирается на описание пациентом ощущений. Для вертиго характерна иллюзия движения, тогда как при других формах головокружения чаще преобладают слабость, неустойчивость, потемнение в глазах или ощущение «пустоты» в голове. Во время осмотра врач оценивает движения глаз и наличие нистагма (непроизвольные и ритмичные движения глаз), устойчивость, походку, координацию, слух, а также другие неврологические симптомы. У детей и пациентов с когнитивными нарушениями, которые не всегда могут точно описать свои ощущения, используют позиционные пробы и вестибулярные тесты. При подозрении на нарушение работы сердца или мозга врач назначает ЭКГ и МРТ.

Некоторые состояния могут спровоцировать головокружение без вестибулярной дисфункции. Среди них анемия, ортостатическая гипотензия (головокружение возникает при вставании), пресинкопальные (предобморочные) состояния, беременность, гипервентиляция, тревожные и депрессивные расстройства. Кроме того, некоторые лекарства, например препараты от высокого давления или противосудорожные средства, могут вызывать ощущение головокружения и неустойчивости.

Головокружение без вертиго — частая жалоба у детей и подростков, которая обычно проходит сама. Автономная нервная система ещё формируется, поэтому ​​давление и пульс могут меняться при лёгкой физической нагрузке или смене положения тела. Срочная помощь требуется, если головокружение сопровождается потерей сознания, судорогами, есть выраженная головная боль или рвота, если симптому предшествовала травма или удар головой.

В некоторых случаях головокружение может быть проявлением жизнеугрожающих состояний. К таким причинам относятся инсульт и транзиторная ишемическая атака (ТИА), черепно-мозговая травма, а также опухоли головного мозга и инфекции центральной нервной системы. Если у человека возникло вертиго с нарушением сознание, его состояние требует быстрой оценки и поддержки дыхания и кровообращения, а также определения уровня глюкозы крови.

В отличие от инсульта, ТИА представляет собой кратковременную ишемию. Если она затрагивает вестибулярные структуры, может возникать головокружение. При опухолях головного мозга и последствиях черепно-мозговой травмы головокружение обычно развивается постепенно, сохраняется длительное время и нередко сочетается с другими неврологическими симптомами.

Как правило, головокружение при этих состояниях не бывает единственным проявлением и может сопровождаться двоением в глазах, нарушением речи, слабостью или онемением в конечностях, выраженным нарушением координации, изменением уровня сознания и судорогами.

​​За равновесие и ориентацию тела в пространстве отвечает вестибулярный аппарат, расположенный во внутреннем ухе. Хотя ухо в целом участвует в восприятии звуков, именно вестибулярный аппарат позволяет человеку понимать положение своего тела, удерживать позу и координировать движения. После инсульта или травмы работа системы равновесия нарушается, и человеку сложно выполнять привычные для него действия.

Инсульт

Головокружение появляется, если инсульт произошёл в мозжечке и стволе мозга. В таких случаях, помимо самого ощущения головокружения, нередко развиваются сопутствующие симптомы: неустойчивая походка, трудности с удержанием равновесия, неловкие или неточные движения, невнятная речь, нистагм.

Одно из частых последствий инсульта — атаксия, нарушение согласованности движений. Оно проявляется шаткостью, разной длиной шага, более широкой, чем в норме, постановкой ног при ходьбе. При выраженных нарушениях равновесия человеку становится трудно выполнять повседневные действия, а риск падений существенно возрастает.

Черепно-мозговая травма

Проблемы с равновесием возможны даже при лёгких повреждениях, в том числе, после сотрясения мозга. Нарушение работы любой из систем, участвующих в поддержании баланса, приводит к головокружению и чувству неустойчивости.

Травмы головы могут стать причиной хронического головокружению без явных признаков повреждения или дисфункции внутреннего уха (лабиринта). Симптомы могут сохраняться неделями, месяцами или годами. Из-за нихл люди предпочитают лежать и не вставать, и это замкнутый круг: чем дольше человек избегает вертикализации, тем сложнее вставать. Вестибулярная система восстанавливается через нагрузку и адаптацию, а не через покой, и здесь может помочь вестибулярная реабилитация, о которой мы поговорим дальше.

С чем могут столкнуться пациенты после ЧМТ:

доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — одна из наиболее частых причин вертиго после травмы головы. Возникает, когда отолиты во внутреннем ухе смещаются и мешают нормальной работе системы равновесия. Эпизоды головокружения длятся от 10 секунд до минуты и появляются при определённых движениях, например, при наклонах головы или при переворотах в положении лёжа;

посттравматическое головокружение — ощущение головокружения, тумана в голове, иногда сопровождается головной болью;
лабиринтная контузия — после удара головой может испортиться слух, появиться головокружение и шум в ушах. Так бывает даже если прямого повреждения внутреннего уха нет;

нарушения зрения — зрение очень важно для удержания равновесия. Двоение в глазах, размытое изображение, нарушение восприятия глубины или проблемы со связью между движением головы и глаз усиливают неустойчивость;

нарушение чувствительности (проприоцепции)— если после травмы снижается чувствительность в стопах или других участках тела, мозгу сложнее понимать положение тела в пространстве;

травматический эндолимфатический гидропс — это состояние связано с избытком жидкости во внутреннем ухе, из-за чего возникают сильные приступы головокружения, шум в ухе, снижение слуха и чувство давления. Иногда симптомы появляются через несколько недель или даже месяцев после травмы, из-за чего связь с повреждением головы может быть неочевидной;

перилимфатическая фистула — после травмы может возникнуть дефект между внутренним и средним ухом, из-за чего жидкость начинает смещаться не туда, куда нужно. Это приводит к головокружению, тошноте, снижению слуха и ощущению заложенности в ухе. Симптомы часто усиливаются при физической нагрузке или перепадах давления;

зрительное головокружение — проявляется в местах с большим количеством визуальных раздражителей: в толпе, супермаркетах, при движении поездов и машин, при мелькании света или листании экранов телефона. Может сопровождаться тошнотой, потливостью, усталостью и дезориентацией. Считается, что причина такого состояния в несоответствии сигналов от зрения, вестибулярной системы и мозга.

Для лечения нарушений равновесия пациенты приезжают на вестибулярную реабилитацию. Она нужна при головокружении и нарушении равновесия после инсульта и черепно-мозговой травмы, а также при следующих заболеваниях:

вестибулярном нейроните — воспалении нерва внутреннего уха. Этот нерв передает информацию о равновесии и положении головы от внутреннего уха к мозгу. Когда нерв воспаляется, это нарушает процесс считывания информации мозгом и приводит к головокружению, вертиго и проблемам с равновесием;

лабиринтите — инфекция внутреннего уха, которая влияет на равновесие. Лабиринтит вызывает головокружение или вертиго, ощущение неустойчивости, звон в ушах. Это состояние похоже на вестибулярный нейронит, но может приводить к потере слуха;

болезни Меньера — заболевании, которое возникает из-за скопления жидкости во внутреннем ухе и вызывает вертиго и потерю слуха. Чаще всего болезнь Меньера поражает только одно ухо. Причины этого состояния неизвестны. Если вестибулярный нейронит и лабиринтит проходят в течение нескольких недель, то болезнь Меньера — заболевание на всю жизнь;

вестибулярной мигрени — неврологического заболевания, которое вызывает головокружение, тошноту и потерю равновесия. Считается, что вестибулярная мигрень — вторая по распространенности причина головокружения.

Вестибулярная реабилитация основана на комплексе упражнений, которые помогают уменьшить головокружение и улучшить устойчивость. Обычно это тренировки движений головы и глаз, упражнения на равновесие и ходьбу, а также задания для всего тела в разных условиях — например, на разных поверхностях, с открытыми и закрытыми глазами.

Главное в такой реабилитации — научить мозг адаптироваться к головокружению и нарушениям равновесия. Для этого специалисты слегка провоцируют появление головокружения, чтобы постепенно мозг учился опираться на другие сигналы — от суставов, мышц и конечностей. Этот процесс называется вестибулярной компенсацией.

Кроме того, важна общая физическая активность: пациенты с головокружением обычно мало двигаются и теряют физическую форму. Физическая активность помогает вернуть уверенность в движениях.

Кроме упражнений, вестибулярная реабилитация может включать занятия с эрготерапевтом и психологом. Эрготерапевт адаптирует обстановку вокруг, чтобы сделать ее безопасной для пациента. Он помогает организовать пространство так, чтобы снизить риск падения из-за головокружения: к примеру, может порекомендовать поставить поручни, положить нескользящие покрытия и переставить мебель. Ещё эрготерапевт адаптирует повседневные действия с учётом состояния пациента. Например, учит вставать с кровати, ходить в туалет, одеваться, перемещаться по квартире.

Работа с психологом помогает снизить тревожность из-за головокружения и других причин. Во время терапии пациент учится отслеживать, в каких ситуациях возникает головокружение, что ему предшествует, какие действия помогают справиться с симптомами. Такая определённость снижает уровень тревоги и возвращает ощущение контроля. Страх перестаёт быть блокирующим фактором и становится сигналом, который помогает корректно дозировать нагрузку и не тормозить реабилитацию, а, наоборот, помогать восстановлению.

Вестибулярная терапия может быть эффективна как сама по себе, так и в сочетании с медикаментозным лечением. Существуют препараты от укачивания и тошноты, противорвотные, противотревожные и другие лекарства. Например, при вестибулярной мигрени используют бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, противоэпилептические препараты, антидепрессанты. Медикаментозная терапия не заменяет вестибулярную реабилитацию и не устраняет причину состояний, а облегчает симптомы и позволяет заниматься физической терапией.

Применение технических устройств и методов виртуальной реальности также встречается в реабилитации нарушений равновесия и головокружении. В условиях виртуальной реальности можно тренировать баланс, устойчивость взгляда и ориентацию в пространстве. Мозг учится адаптироваться к движению и перегрузке, что снижает выраженность симптомов и улучшает походку. Еще применяют технические устройства для сенсорной поддержки, например системы с вибротактильной обратной связью. Они через вибрацию подсказывают телу, когда человек теряет равновесие, и помогают быстрее корректировать позу. В экспериментальных и исследовательских программах изучают вестибулярные имплантаты — устройства, которые напрямую стимулируют вестибулярный нерв. Но вестибулярные имплантаты требуют хирургического вмешательства и пока на практике применяется редко. Важно, что все эти методы не заменяют вестибулярную реабилитацию, а используются как дополнение.

В редких случаях, когда головокружение не поддаётся реабилитации и медикаментозному лечению, используют хирургические методы. Это может быть лабиринтэктомия (удаление или разрушение структур внутреннего уха) или вестибулярная нейрэктомия (пересечение вестибулярного нерва). Эти операции помогают контролировать головокружение, но считаются радикальными, потому что могут приводить к проблемам со слухом. Подобные вмешательства возможны только у пациентов с тяжёлыми, изнуряющими симптомами и при неэффективности других методов и после тщательной оценки рисков и ожидаемой пользы.

Даже если полностью убрать причину головокружения не получается, реабилитация всё равно имеет смысл. Специалисты помогают организму приспособиться: учат безопасно двигаться, тренируют равновесие, работают с тревогой. Задача не всегда в том, чтобы убрать симптомы совсем, а в том, чтобы человек мог уверенно ходить, меньше падать и жить обычной жизнью без постоянного страха и ограничений.

В вестибулярной реабилитации всегда участвует физический терапевт, который помогает правильно подобрать упражнения. Обычно упражнения вызывают легкий дискомфорт, который проходит через несколько минут после окончания занятий. Если плохое самочувствие сохраняется часами, возникает тошнота, ухудшается общее самочувствие, упражнения не подходят. Другими словами, они могут быть немного неприятными, но переносимыми.

Упражнения вестибулярной реабилитации делят на две основные группы:

• упражнения для возвращения отолитов на место при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении;
• упражнения для пациентов с вестибулярной гипофункцией — когда вестибулярный аппарат работает хуже, чем должен.

Теперь поговорим о конкретных упражнениях. Перед их выполнением обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Манёвр Эпли

Применяется, если головокружение беспокоит при поворотах головы или вставании.

Пациент садится, голову поворачивают на 45° в сторону поражённого уха. Затем пациента быстро укладывают на спину, при этом голова остаётся повернутой и немного запрокинутой назад. В этом положении остаются 1–2 минуты, пока головокружение не ослабеет. После этого голову поворачивают на 90° в противоположную сторону. Затем пациента переворачивают на бок так, чтобы лицо было направлено вниз. Через 1–2 минуты пациента аккуратно усаживают.

Смысл упражнения в том, что последовательные движения помогают отолитам «перекатиться» обратно туда, где они не вызывают симптомов.