Восстановление глотания после инсульта: эффективные методы

По меньшей мере один из пяти пациентов после инсульта сталкивается с дисфагией — нарушением глотания. Некоторые пациенты не могут проглотить определённые продукты или напитки, в то время как другие полностью теряют возможность принимать пищу самостоятельно. Часто пациентам с дисфагией требуется установка назогастрального зонда или гастростомы — трубки для приёма пищи в обход пищевода. Рассказываем, как проходит реабилитация пациентов с дисфагией и какие методы доказали эффективность.

Глотание — сложный процесс, в котором задействовано более 30 мышц и различные структуры нервной системы. Оно контролируется головным мозгом, и если в результате инсульта поражаются зоны, отвечающие за этот процесс, могут возникнуть рассогласованность движений, потеря глотательного рефлекса, снижение чувствительности в полости рта и глотки, а также слабость глотательных мышц и гортани. В результате пациент может не осознавать наличие пищи, не способен обхватить губами ложку, сформировать пищевой комок и проглотить его — пища остается в полости рта или застревает в глотке.

Наиболее опасен при дисфагии приём жидкости через рот. Из-за того, что вода быстро стекает в горло, а глотания не происходит — дыхательные пути не успевают закрыться и жидкость попадает в легкие. Человек может задохнуться.

Трудности с глотанием могут привести к недоеданию и обезвоживанию, стать причиной аспирации (заброс еды и жидкости в дыхательные пути), пневмонии и длительного пребывания в больнице. Расстройства глотания создают у пациентов психологическую нагрузку, вызывая тревогу и депрессию.

Признаки дисфагии:

• кашель или ощущение удушья при попытке проглотить пищу,
• выброс еды обратно, иногда через нос,
• неспособность полностью прожевать пищу,
• повышенное слюноотделение во время или посде еды,
• ощущение, что еда застряла в горле или в груди,
• влажный, булькающий голос после еды или питья.

Важно, чтобы пациента осмотрел невролог, а логопед провёл диагностику нарушений. Диагностика логопедом включает пробу на сухое глотание, чтобы проверить, может ли пациент глотать слюну, пробу с густой и твёрдой пищей, а также тест на глотание жидкости. При необходимости логопед может назначить инструментальные исследования: эндоскопию (осмотр с помощью эндоскопа) и видеофлюороскопию («интерактивный» рентген, который показывает пищу и жидкость при проглатывании)

После определения степени дисфагии и опасности аспирации логопед разрабатывает программу реабилитации. Не существует единой стратегии, которая подошла бы всем пациентам с дисфагией — лечение подбирается индивидуально.

Подбор текстуры пищи — часть реабилитации с логопедом, которая позволяет сделать процесс принятия пищи безопасным. Пюреобразную пищу без комков проглотить легче, чем еду с кусочками.

Диета при дисфагии состоит из разных уровней модификации, на каждом из которых расположены определённые продукты питания и их консистенция. Международная инициатива по классификации и стандартизации диет при дисфагии (IDDSI) предлагает семь уровней: жидкое пюре, пюре, молотая увлажнённая пища, мягкая с кусочками, обычная мягкая пища, обычная пища, обычная жидкость. Национальная диета при дисфагии в США состоит из четырех уровней модификации.

Помимо консистенции пищи логопед определяет, какое количество пищи пациент может съедать сам, а какое нужно вводить через гастростому или зонд. Объём пищи, который пациент в ближайшее время сможет съедать самостоятельно, может стать одной из целей реабилитации. Например, логопед может определить, что через три недели пациент сможет съесть порцию мягкой пищи объёмом в 250 грамм.

Пациенты с тяжёлой дисфагией максимальный объём пищи и жидкости получают через гастростому и минимальное количесвто для тренировки глотания. При умеренной дисфагии до 50% пищи человек может получать через рот, постепенно это количество пищи увеличиваться. На поздних стадиях восстановления питание почти полностью становится пероральным.

Чтобы сделать пищу и жидкость более густыми, логопед может посоветовать загуститель. Загустители часто используются при аспирации, однако подходят не для всех пациентов. Загустели могут быть причиной обезвоживания и недостаточного питания. У некоторых пациентов жидкость с загустителем может вызывать отвращение и трудности при проглатывании из-за необычной текстуры. Поэтому первые приёмы пищи с загустителем должны проходить под контролем логопеда. Важно соблюдать рекомендации и инструкции при его разведении: излишнее количество загустителя может быть сложным для проглатывания, а недостаточное — повышать риск аспирации.

Правильное положение тела во время еды снижает риск аспирации. Это задача, над которой на реабилитации логопед работает вместе с физическим терапевтом, эрготерапевтом и медицинской сестрой.

Пациент должен сидеть с углом наклона тела 90-60 градусов и ни в коем случае не принимать пищу лёжа. Чуть наклонённое вперёд положение тела у пациентов с дисфагией снижает риск аспирации и уменьшает количество пищи, которое остаётся в глотке. Однако выбор оптимального угла индивидуален и происходит при участии специалистов. Пациенту должно быть удобно, он не должен находиться в напряжении.

В процессе обеда нельзя торопиться, разговаривать, пользоваться телефоном. Важно, чтобы пациент был сконцентрирован на еде и медленно пережёвывал пищу.

Если пациенту сложно удерживать в руках предметы и доносить ложку до рта, эрготерапевт поможет адаптировать среду для приёма пищи и подобрать посуду. Это могут быть:

• коврики с антискользящими покрытиями, которые размещаются под посудой,
• столовые приборы с утолщённой ручкой и с изогнутым концом,
• тарелки с липучками и высокими бортиками,
• поильники с трубочкой или носиком.

Даже при малейшем риске попёрхивания рядом с пациентом при приёме пищи должен присутствовать другой человек и в случае необходимости уметь оказать помощь.

Восстановление глотания после инсульта должно быть комплексным и включать упражнения, позиционные техники, нейромышечную электрическую стимуляцию, логопедический массаж.

Упражнения и обучение техникам глотания

Упражнения помогают укрепить мышцы, улучшить координацию движений и повысить безопасность глотания. Например:

Упражнения для мышц языка, участвующих в формировании пищевого комка и его продвижении;

Техника усиленного глотания. Пациент сознательно прилагает больше усилий при глотании, напрягая мышцы глотки и языка;

Различные позиционные техники. Специалист помогает определить положения головы при глотании для успешного прохождения пищи. Одним пациентам в процессе глотания помогает поворот головы в сторону парализованных мышц, другим наклон головы вперёд, третьим — наклон головы назад.

Манёвр Мендельсона. Предназначен для расслабления верхнего пищеводного сфинктера. Улучшает координацию глотания, компенсирует анатомические и физиологические изменения в ротоглоточном глотании.

Упражнение Шакера. Направлено на укрепление мышц, отвечающих за подъем гортани и открытие верхнего пищеводного сфинктера.

Нейромышечная электрическая стимуляция

Вспомогательный метод, направленный на активизацию мышц, участвующих в процессе глотания. В зависимости от цели терапии и степени поражения используются разные параметры низкочастотного тока, положение электродов и продолжительность импульсов. Терапия применяется как для взрослых пациентов с дисфагией после инсульта, так и для детей.

Термо-тактильная стимуляция

Помогает ускорить запуск глотательного рефлекса. Для стойкого эффекта его сочетают с упражнениями для укрепления мышц и с нейромышечной электрической стимуляцией.

Нейромодуляция

Метод основан на стимуляции зон мозга или периферических нервов, которые отвечают за глотательный процесс. Это помогает активировать утраченные или ослабленные нервные пути, что способствует восстановлению контроля над глотанием. Процедуры наиболее эффективны, если стимуляция начинается в первые две недели после инсульта и продолжается до двух месяцев.

Логопедический массаж

Квалифицированный логопед умеет проводить массаж лица, шеи, точек глотательного рефлекса, области гортани и подъязычных мышц. В процессе работы над укреплением и улучшением координации мышц, массаж уменьшает риск попадания пищи или жидкости в дыхательные пути и стимулирует глотательный рефлекс. Важно, чтобы такие вмешательства выполнял только сертифицированный специалист.

В процессе логопед может использовать массажные палочки и ролики, щёточки и кисти, шпатели и вибрационные массажёры.

Медикаментозная терапия

Препараты при дисфагии назначаются, если есть высокий риск инфицирования и пневмонии. Исследования показали, что лекарства не улучшают время транзита пищи через глотку и её влияние на процесс глотания незначителен.

Позднее начало занятий. Чем раньше начинается реабилитация, тем больше шансов на улучшение глотательной функции.

Занятия только с логопедом. Реабилитация должна быть комплексной. Лечащий врач следит за прогрессом реабилитации и при необходимости назначает препараты. Эрготерапевт адаптирует среду для принятия пищи. Физический терапевт работает над укреплением мышц шеи, головы и плечевого пояса. Медицинская сестра контролирует процесс принятия пищи. Психолог помогает справиться с тревогой и стрессом, вызванными проблемами с глотанием.

Пренебрежение позой во время еды. Правильная поза способствует лучшему продвижению пищи и снижает риск аспирации.

Неправильный выбор диеты. Если пациент попёрхивается и теряет вес, еда застревает во рту или в глотке, нужно как можно скорее обратиться к логопеду для подбора допустимой консистенции пищи.

Отсутствие целей реабилитации. Цель должна быть понятной, реалистичной и интересной пациенту.

Недостаточная интенсивность занятий. Реабилитация требует регулярности и активного участия пациента и его семьи. Если пропускать занятия, не выполнять упражнения и не соблюдать рекомендации специалиста, прогресс будет медленным. Первые недели после инсульта занятия могут быть 4-5 раз в неделю.

Исследование предикторов восстановления глотательной функции показало:

чем старше пациент, тем выше риск стойкой дисфагии;

пациенты с двусторонними инсультами восстанавливаются медленнее, чем в случае поражения одной стороны мозга. Более тяжелые инсульты в целом ассоциируются с худшим восстановлением;

интубация или установка трахеостомы считаются негативные факторами восстановления, при этом правильная реабилитация значительно улучшает прогноз.

Текст: Диана Карлинер, медицинский журналист