Физическая терапия после инсульта: какие методы действительно работают

Почти все пациенты после инсульта сталкиваются с нарушением движения. Восстановить утраченные функции, снизить риски осложнений, преодолеть страх движения и вернуться к активной жизни помогает реабилитация, которая обязательно включает физическую терапию. Рассказываем, какие двигательные нарушения возникают после инсульта и как физическая терапия преодолевает их.

Инсульт влияет на всех по-разному. У одного человека после инсульта может возникнуть лёгкий парез в руке, у другого же может быть выраженный гемипарез — почти полная потеря движений в руке и ноге на одной стороне тела, из-за которой человек становится малоподвижным и зависимым от помощи других. С парезом разной степени выраженности, или слабостью мышц, сталкиваются до 90% людей после инсульта. Парез ограничивает подвижность и затрудняет выполнение повседневных действий, таких как одевание, принятие пищи, соблюдение личной гигиены.

Часто пациенты после инсульта испытывают проблемы с удержанием баланса, с координацией движений (атаксия), с мелкой моторикой и чувствительностью. Нарушения координации и равновесия вызывают проблемы с ходьбой и повышают риск падений, а вместе с тем и травм.

Примерно каждый десятый пациент после инсульта страдает от хронической нейропатической боли, которая возникает в результате повреждения центральной нервной системы. Наличие спастики и сенсорных нарушений увеличивает риск развития такого болевого синдрома.

Длительное пребывание в одном положении приводит к нарушению кровообращения в мягких тканях, особенно в местах с высоким давлением — например, на крестце, пятках и локтях. Это вызывает повреждение кожи и тканей, что проявляется в виде пролежней. Кроме того, недостаток движений может быть причиной тромбоза и атрофии мышц.

Вернуть способность двигаться, восстановить утраченные функции и снизить риски осложнений после инсульта помогает комплексная реабилитация, в которую входят занятия с физическим терапевтом.

Физическая терапия восстанавливает мышечную силу, координацию и баланс, чтобы пациент мог снова справляться с повседневными действиями.

Начинать занятия нужно как можно раньше. Уже в отделении реанимации некоторым пациентам выполняют пассивную гимнастику: сгибание и разгибание рук и ног в суставах. После стабилизации состояния пациенты в больнице выполняют посильные действия и несложные упражнения.

Когда пациент приезжает в клинику реабилитации, физический терапевт проводит диагностику и составляет план занятий. С помощью диагностики специалист может оценить исходную двигательную активность и понять, что для пациента важно научиться делать и в каких движениях он сможет принимать активное участие. Затем физический терапевт определяет с пациентом и его семьёй цели реабилитации.

Примеры поставленных с физическим терапевтом целей:

• Через неделю пациент будет без помощи поворачиваться в кровати со спины на бок;
• Через десять дней пациент сможет пересесть из кресла-коляски в кровать и обратно;
• Через две недели пациент пройдет 50 метров с четырёхопорной тростью и страховочным поясом;
• Через три недели пациент в страховочном поясе сможет подниматься на три этажа с опорой на перила.

Восстановление деятельности, связанной с ходьбой, часто становится одной из главных целей реабилитации после инсульта: повороты, пересаживание, использование коляски, вставание, подъём и спуск по лестнице, ходьба на разные расстояния, ходьба по пересеченной местности, быстрая ходьба.

Универсального метода, который бы подходил всем пациентам после инсульта, не бывает. Физический терапевт составляет программу упражнений и комбинирует методы в зависимости от того, какие функции у пациента нарушены, насколько человек вынослив и каких целей на реабилитации хочет достичь. Крупнейший обзор эффективности различных методов физической реабилитации показывает, что физическая терапия должна включать больше одного подхода и особенно полезна, если направлена тренировку реальных жизненных действий.

Позиционирование

Физический терапевт обучает пациента правильно располагать тело во время нахождения в кровати, в коляске, в процессе приёма пищи. Специалист может показать, как подкладывать валики под руки и ноги, использовать подушки для поддержки на паретичной стороне.

Программа моторного переобучения

В основе программы переобучение мозга и тела навыкам движения. Во время занятий физический терапевт показывает, как правильно выполнять действие, затем пациент повторяет и отрабатывает движение до автоматизма. В процессе физический терапевт корректирует движения и даёт обратную связь. В результате повторения и опыта нервная система перестраивается, и пациент восстанавливает или приобретает двигательные навыки.

Моторное переобучение основано на нейропластичности, поэтому активное участие пациента обязательно. Программа не предполагает изолированную тренировку мышц: её фокус только на целевых действиях.

Тренировка функциональных задач

Метод ориентирован на конкретные задачи, которые нужны пациенту в повседневной жизни. Практика включает как выполнение целой задачи, так и отдельных её частей (например, отработка шага). Во время занятий с физическим терапевтом пациент выполняет упражнения, которые обучают вставать и садиться, ползать, подниматься с пола в случае падения, ходить. Занятия также могут включать упражнения на улучшение функций рук: захват и перенос предметов, работа пальцев рук.

CIMT — терапия с ограничением здоровой конечности

Пациенту закрывают здоровую руку с помощью варежки или повязки в период бодрствования. Пациент учится умываться, готовить, пользоваться телефоном, открывать замки поражённой рукой под контролем специалиста. Метод считается самым эффективным при парезах рук после инсульта.

Активные вмешательства в работу опорно-двигательного аппарата

Пациент выполняет упражнения, постепенно увеличивающих силу мышц, включая использование веса тела и внешнего сопротивления.

Нейрофизиологические подходы

Занятия направлены на восстановление нарушенных двигательных функции за счёт стимуляции нервных путей, нормализации мышечного тонуса и улучшения координации движений. К таким подходам относятся бобат-терапия, войта-терапия, проприоцептивная нейромышечная фасилитация (PNF), сенсомоторная фасилитация.

И хотя такие занятия могут быть полезны для пациентов после инсульта, приоритет обычно отдаётся методам, вписанным в реальный жизненный контекст.

Помимо занятий с физическим терапевтом физическая реабилитация может включать акватерапию, смешанные силовые и кардиотренировки, массаж, занятия на устройствах с педалями (мотомед), кинезиотейпирование.

Клиническая применимость таких методов, таких как электромеханическая тренировка ходьбы и роботизированная тренировка рук, у исследователей вызывает сомнения из-за высокой стоимости оборудования. Вместо них можно заниматься методами физической терапии с доказанной эффективностью, которые требуют активного участия пациента и физического терапевта.

Физический терапевт работает в составе мультидисциплинарной бригады. Его участие в реабилитации можно разделить на несколько уровней.

Восстановление движения. Вместе с физическим терапевтом пациент учится переворачиваться в кровати, пересаживаться из кровати в коляску и обратно, стоять, ходить с опорой, подниматься и спускаться по лестницам, ходить по разным поверхностям.

Профилактика осложнений. Физическая активность во время реабилитации снижает риски контрактур, пролежней, тромбозов, падений, застойной пневмонии, а также риск повторного инсульта.

Подбор вспомогательных средств передвижения и ортезов. Больше половины пациентов после инсульта используют трости, ходунки или инвалидную коляску. Физический терапевт подбирает средство, которое подходит пациенту, и обучает его использованию. Занятия включают отработку безопасной посадки, вставания, торможения, поворотов и преодоления препятствий. Также физический терапевт может подобрать или изготовить ортез для пациента, чтобы компенсировать ограничение подвижности в поражённой руке или ноге.

Обучение ухаживающих родственников. Физический терапевт показывает безопасные способы перемещения, ухода и упражнений и обучает близких пациентов правильной поддержке в быту.

Мотивация и поддержка. И хотя в первую очередь здесь важна роль психолога, благодаря регулярному расписанию занятий и взаимодействию с физическим терапевтом пациент продолжает реабилитацию и достигает целей реабилитации.

Количество занятий в реабилитации имеет решающее значение. Занятия с физическим терапевтом пойдут на пользу, если их продолжительность не менее 2,5 часов в неделю. И чем больше объем дополнительной физической реабилитации, тем лучше. В национальных клинических рекомендациях по инсульту в Великобритании и Нидерландах рекомендуется не менее 45 минут физической терапии каждый будний день, если пациент переносит такую интенсивность.

Отработанные навыки могут увядать всего за несколько дней отсутствия активности. После выписки домой важно продолжать занятия и дополнять ими бытовую активность.

Важно следовать рекомендациям специалистов. Бывает, что пациенты не надевают дома подобранный ортез на слабую руку или ногу, потому что не хотят это делать или забывают. Движения без рекомендованного ортеза могут закончиться падениями, усилением спастики и появлением боли.

После выписки можно продолжать занятия со специалистами дома. Физический терапевт, медсестра, эрготерапевт и массажист приезжают к пациенту домой, берут с собой оборудование и проводят занятия в привычной обстановке. На домашней реабилитации от клиники «Три сестры» можно быть уверенным в качестве занятий: специалисты следят за обновлениями в реабилитации, развиваются, учатся, общаются с коллегами, регулярно разбирают сложные случаи из практики и отвечают за результат.

Наш гайд о том, как подготовиться к выписке домой.

Миф 1. Лучшие физические терапевты — мужчины, так как физически они сильнее

Физическая терапия заключается не только в применении силы, а эффективность определяется знаниями, навыками, опытом специалиста и способностью применять разные методы для восстановления пациента.
Помимо этих качеств важна эмпатия и навыки коммуникации.

Миф 2. Физические терапевты работают только с корпусом, руками и ногами

В основном, да. А ещё физические терапевты в команде с логопедом могут восстанавливать движение лицевых мышц. Некоторые специалисты помогают пациентам работать с мышцами тазового дна, справляться с тазовой болью, опущением органов. Также физические терапевты учат пациента удерживать баланс, могут скорректировать паттерн ходьбы.

Миф 3. Физические терапевты — врачи

Физические терапевты имеют глубокие знания в реабилитации, но высшее медицинское образование не обязательно. Стать физическим терапевтом можно закончив образование по направлению «адаптивная физическая культура» или получив среднее медицинское образование. Дополнительно специалисты проходят курсы по методикам восстановления. Медицинскими вопросами на реабилитации занимаются лечащие врачи, они же курируют работу всей бригады специалистов.

Миф 4. Физические терапевты восстанавливают силу мышц

Физические терапевты помогают вернуть конкретный навык, а не абстрактную силу мышц. Поэтому в реабилитации ставят цели, которые интересны и нужны пациенту. Можно сколько угодно делать упражнения, но это никак не изменит качество жизни пациента, если нет цели.

Пример цели: К 15 сентября Ольга Петровна будет проходить сто метров с четырёхопорной тростью.

Миф 5. Физическая терапия эффективна только в стационаре

В стационаре пациент получает интенсивный старт реабилитации, а долгосрочный результат зависит от того, как пациент использует навыки в повседневной жизни и продолжает ли занятия.

Многие пациенты продолжают занятия со специалистами дома. Это особенно важно после выписки из стационара, когда повседневные навыки освоены, но ещё не отработаны в домашней обстановке.

Чтобы оставаться в форме и достигать новых целей реабилитации, могут быть полезны занятия с физическим терапевтом онлайн.

Чтобы узнать больше о реабилитации — подпишитесь на канал клиники «Три сестры» в Телеграме.