Биологическая обратная связь (БОС) в реабилитации: возможности и преимущества

Биологическая обратная связь — это метод, с помощью которого врач обучает человека контролировать автоматические функции своего тела, например, частоту сердечных сокращений, дыхание, потоотделение, артериальное давление, тонус мышц и даже мозговые волны. Концепцию БОС придумали в конце 1960-х годов. В основу метода была заложена теория ученых о том, что некоторые функции организма можно контролировать с помощью обучения. Рассказываем, что известно об этом методе на данный момент и как он может помочь в реабилитации.

При проведении БОС к телу человека подключают датчики, с помощью которых отслеживают различные параметры организма. Специалист по БОС наблюдает за данными и дает рекомендации, что делать для контроля функций организма: например, расслабить определенные мышцы, чтобы снизить боль или успокоить сердцебиение с помощью дыхательных техник.

БОС работает при положительном подкреплении — это модель, в основе которой предположение, что можно изменить определенное поведение, если добавить к нему физическое поощрение. Например, когда пациент видит усиление частоты сокращений сердца на мониторе, ему легче взять под контроль дыхание, чтобы нормализовать ритм сердца, чем если бы он его не видел.

Во время БОС пациент видит улучшение своих физиологических данных, получает положительное подкрепление и испытывает удовлетворение от успеха. При этом врач находится рядом, чтобы объяснить, какие параметры измеряет оборудование БОС и как это соотносится с физиологией пациента.

Пациент с помощью методических приемов и силы воли может научиться корректировать работу своего организма. Это же помогает развивать навыки самоконтроля и саморегуляции с помощью скрытых физиологических резервов.

Когда врач подбмрает вид БОС, он ориентируется не на диагноз, а на то, на какую именно регуляторную функцию организма необходимо воздействовать — нервную, иммунную или эндокринную.

БОС для дыхательной системы

Датчики прикрепляют на живот и грудь пациента. Они проверяют частоту и характер дыхания, при этом человек может контролировать и тренировать дыхание. Например, во время дыхательной тренировки с помощью видеоигры: на экране монитора появляется торт со свечами, и задача пациента их задуть. После тренировки система показывает, сколько свечей удалось потушить. Это пример визуальной обратной связи для оценки эффекта.

Возможные области применения: тренировка для повседневного управления стрессом, тренировка ритма дыхания при астме, муковисцидозе, эмфиземе, хроническом бронхите, хронической обструктивной болезни легких.

Электроэнцефалографическая БОС

Датчики крепят на кожу головы и с их помощью отслеживают активность мозговых волн. Пациент наблюдает за движением графика на мониторе, где отображается информация об амплитуде и частоте генерируемых ритмов. Задача пациента — изменить ритм волн на графике.

Другой вариант — пациент концентрируется на конкретном изображении, например, цвете и текстуре апельсина, чтобы сосредоточить внимание и почувствовать себя более расслабленным. Когда мозг вырабатывает ритм с желаемой частотой и амплитудой, человек получает обратный ответ в виде баллов или звукового сигнала.

Возможные области применения: обучение психологическому и мышечному расслаблению у пациентов с головной болью напряжения, управление болью, тревожное расстройство, шум в ушах, депрессия, синдром дефицита внимания и гиперактивности, психические побочные эффекты химиотерапии — рассеянность, снижение концентрации внимания, забывчивость.

БОС по параметрам сердечно-сосудистой системы

Датчики прибора накладывают на грудь, нижнюю часть туловища или запястья. Для измерения ЧСС датчик также прикрепляют к указательному пальцу. Датчики передают информацию на электрокардиограф, который измеряет ЧСС и ее изменения. Человек наблюдает на мониторе частоту, регулярность и амплитуду сердечных сокращений. Когда пациент расслабляется, его ЧСС уменьшается.

Возможные области применения: аритмия, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, гипертония, депрессия.

Электромиографическая БОС

Датчики размещаются на коже над мышцами, на которые оказывается воздействие, и подключаются к электромиографу.

Прибор показывает изменения в напряжении мышц с течением времени, отслеживает электрическую активность, которая приводит к мышечным сокращениям. Пациент выполняет определенное задание и видит на экране монитора, как после сокращения мышцы меняется сигнал. Обратная связь может дополняться звуковым или тактильным сигналом в виде вибрации.

Возможные области применения: при терапии двигательных нарушений, для релаксационного тренинга, когда состояние расслабления достигается снижением мышечной активности, для устранения симптомов психогенного тремора, боли в спине, недержания мочи.

БОС по показателям активности потовых желез

К пальцам, ладоням и запястью прикрепляют подушечки, с помощью которых измеряют активность потовых желез. Когда стресс усиливается, потовые железы на коже реагируют усиленным потоотделением. В результате руки становятся липкими, что может быть едва заметно. Датчики на пальцах фиксируют появление пота за счет повышения электропроводности кожи.

Кожная электропроводность высоко чувствительна к психическим состояниям, и часто одна только мысль может вызвать внезапное повышение кожной электропроводности. БОС может помочь снизить эту реактивность и научиться подавлять стрессовую реакцию, которая возникает из-за тревоги или стресса.

Возможные области применения: хроническая боль, тревожное расстройство.

После обучения с помощью БОС пациенты могут научиться правильно расслабляться, что уменьшает болевые ощущения, снижает тревожность и помогает бороться с бессонницей.

Лечение мигрени и головной боли напряжения. По данным метаанализа БОС рассматривается как эффективный вариант лечения мигрени и головной боли напряжения в соответствии с критериями Ассоциации прикладной психофизиологии и БОС и Международного общества нейробиоуправления и исследований. В российских клинических рекомендациях пациентам с частой эпизодической и хронической формами головной боли напряжения рекомендуется тренировка с помощью БОС по электромиографии мышц скальпа и шеи для обучения психологическому и мышечному расслаблению.

Скелетно-мышечная реабилитация. Хорошо изучено использование электромиографической БОС в реабилитационных программах, которые направлены на снижение физической инвалидности, связанной с ЧМТ или другими неврологическими заболеваниями. Электромиографическая БОС подходит для скелетно-мышечной и неврологической реабилитации: она помогает повысить активность слабых или паретичных мышц при лечении спастичности и апраксии.

Результаты рандомизированных контролируемых исследований показывают, что электромиографическая БОС может быть полезна в условиях мышечного напряжения, чтобы снять напряжение мышц шеи и уменьшить боль.

Восстановление ходьбы. Были проведены обширные исследования по изучению эффективности электромиографической БОС в реабилитации пациентов с гемиплегией после инсульта и инфаркта. Например, в одном исследовании выяснили, что переобучение походке на беговой дорожке, дополненное электромиографической БОС, помогает улучшить ходьбу.

Восстановление баланса и координации. Биомеханическая БОС проводит измерение движения, постуральный контроль и измерение мышечной силы. Обобщенные исследования, которые изучали влияние биомеханической БОС на показатели равновесия с учетом информации о движении тела с использованием переносных датчиков, показали эффективность этих устройств. Датчики регистрировали движение тела в статических и динамических условиях: наклон головы или туловища, координацию суставов нижних конечностей, пространственно-временную изменчивость походки. Эти устройства могут быть использованы для домашней реабилитации, профилактики падений, а также для тренировок равновесия в повседневной жизни.

Восстановление функции тазовых мышц. Тренировка мышц тазового дна с применением электромиографической БОС эффективна у 80% пациенток с дисфункциональным мочеиспусканием. Исследования показывают, что после тренировок с БОС значительно улучшаются клинические симптомы, качество жизни и показателей урофлоуметрии — максимальная скорость мочеиспускания, эффективность опорожнения, общая емкость мочевого пузыря, время опорожнения и время достижения максимальной скорости потока.

В другом исследовании определили, что электромиографическая БОС в сочетании с электростимуляцией может значительно улучшить функцию мочеиспускания, силу мышц тазового дна и качество жизни пациенток с пролапсом тазовых органов.

«Я могу отправлять только 5% своих пациентов на тренировку мышц тазового дна с помощью БОС, потому что это достаточно дорогостоящая процедура, и в целом мои пальцы вполне ее заменяют: во время тренировки я одновременно провожу пальпацию и ощущаю, как пациенты сокращают и расслабляют мышцы. Параллельно с этим я говорю пациенту, получается ли у него сокращать нужные мышцы и насколько сильно. Если я вижу, что у пациента совсем не получается напрягать и расслаблять нужные мышцы, то тогда направлю дополнительно к специалисту по БОС», — Анна Грикевич, тазовый терапевт клиники «Три сестры».

Восстановление глотания и речи. Несмотря на неоднородность исследований, результаты показывают, что БОС может оказывать положительное влияние на качество жизни у людей с нарушением глотания при болезни Паркинсона. Результаты другого исследования подтверждают, что БОС имеет потенциал в восстановлении нарушений глотания после инсульта. Однако необходимы дальнейшие исследования с планированием дизайна, оценкой эффективности и долгосрочных эффектов.

Дыхательная реабилитация. В небольшом исследовании была подтверждена эффективность респираторной БОС для реабилитации пациентов с ХОБЛ и другими респираторными расстройствами. После обучения пациентов респираторной реабилитации улучшились функции лёгких — жизненная ёмкость лёгких, пиковая скорость выдоха.

Кардиологическая реабилитация. Применение кардиореспираторного тренинга с использованием БОС в режиме функционального биоуправления сердечным ритмом показало эффективность использования в программе реабилитации больных с инфарктом миокарда. Результатом комплексного подхода в исследовании было снижение симпатических и усиление вагусных влияний на частоту сердечных сокращений, нормализация основных показателей сердечно-сосудистой системы.

Коррекция эпилепсии. Больных эпилепсией, которые невосприимчивы к противосудорожным препаратам, лечили с помощью электроэнцефалографической БОС. Сообщалось о нескольких положительных результатах, особенно в отношении комплексных парциальных припадков, которые трудно поддаются лечению. Однако для подтверждения эффективности метода для пациентов с эпилепсией требуются дополнительные рандомизированные контролируемые исследования.

Когнитивная реабилитация. Многообещающее направление — применение электроэнцефалографической БОС, или нейротерапии, в когнитивной реабилитации, особенно при ЧМТ. Существует небольшой, но растущий объем данных, указывающий на то, что метод БОС оказался полезным для устранения когнитивных трудностей у пациентов с ЧМТ, таких как гнев, головные боли, память, внимание, когнитивная гибкость, сниженное настроение, внимание и дефицит когнитивных функций. Контролируемые исследования показывают, что электроэнцефалографическую БОС также можно рассматривать для пациентов с большой медикаментозной нагрузкой с точки зрения снижения использования лекарств.

БОС в психиатрии и психологии. Хотя итогом применения БОС было некоторое улучшение в терапии тревожного расстройства, депрессии, коррекции СДВГ, ее эффективность была поставлена под сомнение с точки зрения убедительности научных доказательств. Некоторые психотерапевты и психологи применяют обучение БОС в комплексной терапии расстройств, однако необходимы дополнительные исследования для расширенного применения метода на практике.

Пока методика БОС в клинике «Три сестры» не используется. Но мы внимательно следим за тем, какие технические новинки появляются в реабилитации. Несмотря на широкое применение БОС, на практике уровень доказательности метода остается невысоким, что, скорее всего, связано со сложностью описания механизмов БОС и малой выборкой проводимых исследований. Также есть другие ограничения исследований — нет единого дизайна, постановки целей и задач исследований. Мы ожидаем проведения крупного двойного слепого рандомизированного исследования, результаты которого смогут поставить окончательную точку в вопросе эффективности БОС.

У БОС также есть несколько противопоказаний по использованию, одно из них — выраженное нарушение когнитивных функций. При проведении БОС-управления пациент должен понимать цель метода и последовательность действий. Но у пациентов после инсульта и травм головного мозга, а также у пожилых пациентов с деменцией часто встречаются когнитивные нарушения, поэтому БОС в реабилитации этих состояний часто затруднительно применять.

Терапия БОС считается безопасным методом: ни в одном исследовании не сообщалось о значительных рисках для здоровья. Поэтому БОС часто рассматривают как безопасную альтернативу медикаментозной терапии. Однако часто мировые клиники относят БОС к комплементарной медицине и расценивают как дополнительный метод к основному лечению.

• Текст: Мария Озоль для медицинского канала клиники «Три сестры»*