Реабилитация при болезни Паркинсона: упражнения, терапия и прогноз

Болезнь Паркинсона — второе после болезни Альцгеймера по распространенности нейродегенеративное заболевание в мире. Им болеют чуть меньше 2% людей старше 65 лет и по прогнозам к 2040 году число пациентов увеличится в два раза. Нет способов вылечить болезнь Паркинсона, но можно научиться управлять симптомами, снизить количество больничных госпитализаций, адаптироваться к жизни с этим заболеванием и долго оставаться независимым. В этом помогает реабилитация.

Физический терапевт занимается с пациентом в клинике «Три сестры»

Особенности реабилитации у пациентов с болезнью Паркинсона

У болезни Паркинсона много симптомов, и ее проявления могут быть разными у разных пациентов. У одних пациентов преобладают двигательные нарушения, такие как тремор или скованность, у других – проблемы с речью, глотанием, когнитивными функциями.

Программа реабилитации всегда составляется индивидуально, учитывая конкретные симптомы пациента, уровень физической активности, образ жизни, привычки и окружение. Начинать реабилитацию нужно уже при проявлении первых симптомов.

Реабилитация должна быть комплексной, то есть, включать участие разных специалистов: физического терапевта, логопеда, эрготерапевта, психолога, лечащего врача и, по мере прогрессирования симптомов, помощника по уходу.

Такие методы как лечение ноотропными препаратами, магнитами и ультравысокочастотной терапией при болезни Паркинсона не имеют
доказанной эффективности — в отличие от физической терапии, психотерапия и логопедических занятий.

Рассмотрим, какие симптомы могут беспокоить при болезни Паркинсона и как реабилитация помогает с ними справиться.

Тремор

Ритмичное дрожание, обычно в руках, беспокоит до 90% пациентов с болезнью Паркинсона. Тремор может быть в ногах, в губах, в челюсти и в языке, хотя при болезни Паркинсона он редко поражает голову. Если части тела начинают дрожать, когда человек ими не двигает, это называется тремором покоя.

Тремор как правило начинается с одной стороны тела и в течение нескольких лет распространяется на другую сторону. На ранних стадиях болезни тремор прерывистый. Пациенты чувствуют «внутреннее дрожание» в теле, которое незаметно для окружающих. Усугубить тремор могут стресс, недосып, сильные эмоции.

Пациентам с тремором обычно назначают препараты, которые влияют на уровень дофамина в мозге (например, леводопа или агонисты дофамина). При болезни Паркинсона значительно снижается уровень дофамина — нейромедиатора, отвечающего за контроль движений. Поэтому препараты, восстанавливающие уровень дофамина — основа медикаментозной терапии болезни Паркинсона.

У некоторых пациентов от препаратов возникают сильные побочные эффекты и устойчивость к ним. Таким пациентам для борьбы с тремором и другими симптомами могут рекомендовать глубокую стимуляцию мозга: это нейрохирургическое вмешательство, при котором в мозг имплантируют один или два электрода. После имплантации электродов пациента погружают в наркоз и имплантируют под кожу в грудной клетке или в животе нейростимулятор. Он похож на батарейку размером со спичечный коробок. Нейростимулятор генерирует импульсы, поступающие по электродам в мозг, помогает регулировать активность гипоталамуса. Операционный процесс занимает 2,5-3 часа. Ожидается, что пациент почувствует улучшение сразу после операции. Такая операция не способна вылечить болезнь, но она может значительно уменьшить тремор в течение шести лет после вмешательства. Однако операция сопряжена с рисками. Могут возникнуть речевые, когнитивные или психоэмоциональные побочные эффекты. У 3% пациентов во время операции случается мозговое кровоизлияние.

Умные перчатки для борьбы с тремором. Источник: GyroGlove

Для борьбы с тремором разработаны умные перчатки (GyroGear — лучшее изобретение 2024 года по версии журнала Time). На тыльной стороне перчатки закреплен пластиковый корпус с батареей, управляющей платой и гироскопом на подвесе. Использование таких перчаток снижает интенсивность тремора в среднем на 59%.

Брадикинезия

Это общее название замедления движений. По мере прогрессирования болезни человек может внезапно замирать, делать короткие и быстрые шаги, волочить ноги. Брадикаринизия вызывает трудности с застегиванием одежды, завязыванием шнурков, использованием телефона и компьютера, обращением с мелкими предметами. Симптом приводит к чувству раскоординированности, слабости или усталости.

Чтобы адаптироваться к жизни к этому симптому, эрготерапевт в клинике реабилитации покажет, как организовать пространство, чтобы справляться с повседневными делами. Специалист может подобрать приспособления, которые упростят процесс соблюдения гигиены, одевания и приёма пищи.

Улучшить ритм ходьбы, снизить частоту замирания и увеличить длину шага помогают визуальные и слуховые подсказки.

Людям с болезнью Паркинсона легче сделать шаг, если они видят линию на полу или слышат ритм. Дома пол можно разметить специальными стикерами. Если доступна технология NexStride, то эффективнее использовать её. Это устройство, разработанное учёными из Калифорнии, которое крепится к тростям или к ходункам. Устройство проецирует яркую горизонтальную лазерную линию перед ногами пациента, и она позволяет сфокусироваться и начать движение.

Если у пациента болезнь Паркинсона без деменции, также эффективны музыкальные подсказки. Музыкальный ритм от 80 до 120 ударов в минуту служит метрономом, который активизирует моторные участки мозга в обход нарушенных дофаминовых путей. Показать, как работают эти техники, могут эрготерапевт и физический терапевт. Также физический терапевт может подобрать упражнения на улучшение координации, баланса и увеличение амплитуды движений.

При болезни Паркинсона брадикинезия может влиять не только на движения тела, но и на мимику, речь и глотание. Голос может стать монотонным и тихим, речь неразборчивой. Лицо — менее выразительным, даже когда человек испытывает эмоции. Пациент начинает медленно жевать, а пища застревать во рту и глотке, так как болезнь замедляет и ослабляет работу мышц, отвечающих за глотание. При таких проявлениях болезни обязательны занятия с логопедом и специалистом по глотанию.

В борьбе с брадикинезией также помогают препараты. При тяжёлой резистентной к лекарствам форме врачи могут рекомендовать глубокую стимуляцию мозга.

Нарушение движений

По мере ухудшения симптомов человек может испытывать трудности при ходьбе и выполнении повседневных задач. Обычно симптомы прогрессируют медленно, при этом течение болезни может быть индивидуальным.

При болезни Паркинсона могут возникнуть:

неустойчивость походки,
нарушение баланса, сопряжённое рисками падения,
невозможность контролировать руки,
сложности с письмом или мелкой моторикой,
трудности с автоматическими действиями (мигание, улыбка, проглатывание слюны, движение руками во время ходьбы).

Справиться с двигательными нарушениями помогут занятия с физическим терапевтом. Специалист составит план, учитывая, какая нагрузка, частота, длительность и интенсивность упражнений подходят конкретному пациенту.

Занятия помогут дольше оставаться независимым в быту. Со специалистом можно тренироваться пользоваться лестницей и лифтом, ходить по неровной поверхности, садиться и выходить из машины. При необходимости физический терапевт подберёт дополнительные средства передвижения.

Нарушение речи и глотания

У 89% пациентов с болезнью Паркинсона возникают речевые нарушения. С течением болезни они становятся более выраженными.

Как проявляется дизартрия при болезни Паркинсона:

снижается громкость речи,
нарушается артикуляция,
темп речи становится неравномерным,
голос тихий и хриплый,
пациент чувствует недостаток воздуха в момент говорения.

У некоторых пациентов нарушается критика к своему состоянию: они не осознают, что говорят слишком тихо или медленно, забывают проглотить пищу.
Часто нарушение речи сочетается с нарушениями глотания.

Дисфагия при болезни Паркинсона выражена следующими симптомами:

нарушается координация мышц, отвечающих за жевание и глотание,
возникают быстрые повторяющиеся движения языка, затрудняющие перемешивание пищи во рту,
человек не может быстро и безопасно проглотить пищу, повышается риск аспирации и аспирационной пневмонии,
снижается сила кашля, возникает «тихая аспирация», при которой человек не чувствует, что что-то попало в трахею, и не пытается кашлять.

Основа терапии для борьбы с нарушениями речи и глотания — занятия с логопедом. Фармакологическое лечение считается спорным по своей эффективности, а хирургические процедуры, такие как таламотомия больше не используются, так как оказывает при болезни Паркинсона негативное влияние на речь.

Логопед подбирает упражнения, которые позволяют:

улучшить координацию мышц во время глотания,
укрепить глотательные мышцы,
улучшить время фонации, четкость произношения и интонацию,
научиться правильным техникам дыхания,
снизить риск аспирации, пневмонии и других осложнений.

Обычная логопедическая помощь при болезни Паркинсона может быть недостаточно эффективной. Для работы с этими пациентами разработаны специальные программы.

Голосовая терапия Ли Сильверман (LSVT LOUD)

Программа тренирует громкость речи с помощью вокальных упражнений, улучшает самоконтроль пациента и его концентрацию внимания. Программа может положительно влиять на процесс глотания. Некоторые участники исследований отмечали, что занятия улучшают рефлекторный кашель. Занятия проводятся по протоколу: 4 раза в неделю по 1 часу в течение 4 недель.

В медицинской практике этот подход также используют в работе с пациентами после инсульта, при рассеянном склерозе, и в педиатрии при церебральном параличе и синдроме Дауна.

Эффект подхода Ли Сильверман. Результаты предшествующих исследований показали увеличение громкости, улучшение дыхания, интонации и речевой артикуляции. Источник: lsvtglobal.com

Эффект подхода Ли Сильверман. Подход был разработан доктором Лоррейн Рамиг в 1987 году и назван в честь ее пациентки с болезнью Паркинсона. Источник: LSVT LOUD

Тренировка дыхательной мускулатуры

Это реабилитационный подход, при котором используется устройство с пружинным клапаном, создающим сопротивление на выдохе. Это сопротивление заставляет пациента прикладывать больше усилий во время выдоха. Сопротивление в клапане можно увеличивать по мере усиления мышц пациента. Занятия позволяют улучшить кашлевый рефлекс, координацию глотания и силу глотательных мышц. Терапия снижает риск аспирации и пневмонии.

SPEAK OUT!

Это программа, которую разработала независимая организация в США Parkinson Voice Project, занимающаяся проблемами речи людей с болезнью Паркинсона). Программа направлена на улучшение громкости речи и её чёткости, ритма и эмоциональной окраски. Программа состоит из интенсивных занятий, обычно 3 раза в неделю на протяжении 12 недель. Каждое занятие длится около часа. Занятия могут быть индивидуальными и групповыми.

Сиалорея (слюнотечение)

При болезни Паркинсона замедляются автоматические движения, в том числе периодическое проглатывание слюны. Поэтому слюна накапливается во рту и начинает вытекать. Этот симптом также требует помощи логопеда. Специалист помогает пациенту осознать, когда и почему происходит слюнотечение, а также учит периодически проглатывать слюну.

Также логопед может показать положение головы и шеи, способствующее лучшему глотанию и уменьшению слюноотделения. Важно, чтобы пациент не наклонял голову слишком низко или вбок, так как это в таком положении слюна скапливается в полости рта.

Некоторым пациентам при обильном слюнотечении назначают пероральные антихолинергические препараты. У них могут быть сильные побочные эффекты, поэтому назначение важно обсуждать вместе с врачом. Также врач может рекомендовать против сиалореи 1% глазные капли с атропином.

Уменьшить выработку слюны могут инъекции ботулинического токсина в слюнные железы в зоне щеки и челюсти. Провести процедуру может невролог в клинике реабилитации.

Психоз и галлюцинации

Психотические симптомы встречаются у 20-40% пациентов с болезнью Паркинсона. Часто пациенты сталкиваются с галлюцинациями и они видят объекты, которых нет в реальности. Реже — со слуховыми галлюцинациями. Точно не известно, причина психоза связана с самой болезнью или с побочными эффектами лекарств, которые часто необходимо принимать при болезни Паркинсона.

Галлюцинации могут сопровождаться бредом — иррациональными страхами и мыслями. Например, человек с болезнью Паркинсона может бояться, что в дом проникнут посторонние люди, нападут на его и украдут вещи. Иногда пациенты осознают, что их опасения не могут реализоваться, однако бредовое мышление может быть настолько интенсивным, что оно влияет на поведение человека и заставляет его действовать нерационально.

Такие состояния можно контролировать, но их не всегда удаётся устранить полностью. Невролог или психиатр, специализирующийся на гериатрических заболеваниях, назначает нейролептики, совместимые с болезнью Паркинсона: часть препаратов противопоказана, так как может усиливать брадикинезию и ригидность.

Расстройства настроения

Депрессия возникает у 50-70% пациентов с болезнью Паркинсона, причём она может возникнуть до двигательных нарушений. Пациент чувствует себя подавленным, теряет интерес и удовольствие от любимых занятий, у него может быть повышенная раздражительность. Тревога (в том числе панические атаки), апатия, депрессия значительно снижают качество жизни и ухудшают моторные симптомы.

Невролог или психиатр, специализирующийся на гериатрических заболеваниях, может назначить антидепрессанты и противотревожные препараты. При болезни Паркинсона для борьбы с расстройствами настроения также эффективна когнитивно-поведенческая терапия.

Когнитивные нарушения

У некоторых пациентов при болезни Паркинсона нарушается память (обычно краткосрочная), внимание, способность концентрироваться, планироват и решать задачи. Примерно у 80% людей с болезнью Паркинсона со временем может развиться деменция. Когнитивное снижение при болезни Паркинсона обычно развивается медленно и постепенно, но в некоторых случаях может быть стремительным.

Основным методом терапии при болезни Паркинсона с когнитивными нарушениями считается лекарственная терапия, которая включает ингибиторы холинэстеразы и мемантин.

Улучшить возможность справляться с заданиями и повысить скорость обработки информации у пациентов с болезнью Паркинсона и даже снизить риск развития лёгких когнитивных нарушений помогает когнитивная и физическая реабилитация. Нейропсихолог подберёт упражнения для тренировки памяти, внимания и исполнительных функций, а также обучи пациента методам компенсации когнитивных дефицитов: использованию системы напоминаний, календарей и списков для улучшения памяти.

Кроме стандартных занятий с физическим терапевтом люди с болезнью Паркинсона могут заниматься танцами. Пациенту потребуется запоминать шаги, повторять паттерны движений и попадать в ритм, что стимулирует память и внимание, а также нейропластичность — способность мозга адаптироваться и восстанавливаться.

Зависимость в уходе

По мере развития заболевания пациент обычно нуждается в дополнительной помощи. «Некоторым она нужна не только в управлении автомобилем, покупке продуктов и оплате счетов, но и в одевании, приеме пищи и купании», — пишет в книге «Поговорим о болезни Паркинсона» Джон Вайн, который сам живёт с этой болезнью.

Быть как можно менее зависимым поможет эрготерапевт. Специалист может подобрать вспомогательные средства, таких как специальные инструменты для захвата и открывания различных предметов, адаптированные столовые приборы, устройства для принятия душа, расчесывания и чистки зубов, — всё это поможет пациенту справляться с повседневными делами.

Также эрготерапевт может рекомендовать устройства для адаптации дома, чтобы находиться в нём было удобно и безопасно. Эрготерапевт может прийти к пациенту домой, проанализировать жилое пространство и составить список рекомендаций.

Ещё эрготерапевт поможет подобрать интересное и доступное увлечение для человека с болезнью Паркинсона. Например, рисование с помощью адаптивных крупных кистей или пальцев, садоводство со специально подобранным инвентарём, работа с глиной.

Состояние при болезни Паркинсона ухудшается у разных людей с разной скоростью. Со временем человек может быть зависимым от регулярной помощи близких и медицинского персонала. Медицинские сёстры во время реабилитации могут обучить правильному уходу, что позволит сократить количество госпитализаций по срочным поводам.

Недержание или задержка мочи

При болезни Паркинсона появляются проблемы с контролем мочеиспускания. Мочевой пузырь может стать гиперактивным или гипоактивным. У пациентов нередко возникают проблемы в процессе мочеиспускания, если мышцы, ответственные за расслабление мочевого пузыря, не функционируют должным образом.

Справиться с симптомами помогают занятия с тазовым физическим терапевтом. В некоторых случаях пациентам назначают медикаменты, способные уменьшить симптомы недержания.

Со временем симптомы могут ухудшаться. Пациенту может потребоваться установка катетера или хирургическое вмешательство.

Запор

Запор возникает из-за замедленного транзита пищи в толстой кишке. Специалисты на реабилитации подберут диету, которая включает достаточное количество овощей, фруктов и цельнозерновых, а также жидкости. При выраженном запоре врач может назначить лекарства.

Нарушение сна

Больше 75% пациентов с болезнью Паркинсона страдают от нарушения сна: бессонницы, синдрома беспокойной ноги, продолжительной фазы быстрого сна, чрезмерной дневная сонливости и апноэ во сне.

Врач в клинике реабилитации поможет проанализировать причины, которые влияют на сон, и дать рекомендации по изменениям в образе жизни. Для коррекции нарушений сна врач также может назначить препараты, которые не будут ухудшать когнитивные функции и увеличивать риск падений.

Если нарушение сна связано с болью, доктор подберёт обезболивающую терапию.

Прогноз при болезни Паркинсона

Трудно предсказать исход заболевания у человека с болезнью Паркинсона, поскольку он варьируется в зависимости от симптомов и течения болезни. У большинства людей симптомы успешно контролируются с помощью лечения на протяжении многих лет. На поздних стадиях может понадобиться постоянный уход и частое наблюдение врача. Хотя сама болезнь Паркинсона не сокращает продолжительность жизни, при ней возникают разные риски осложнений. Важно принимать терапию, назначенную врачом, заниматься реабилитацией и при появлении новых симптомов обращаться к специалистам.

Текст: Диана Карлинер, медицинский журналист.

Начните реабилитацию

Расскажите, что произошло и в каком состоянии сейчас находится пациент.

Мы изучим случай, составим план реабилитации и согласуем с вами дату заезда. Если нужно, организуем транспортировку из другой больницы или города.