Боль и обезболивание в реабилитации

Контроль боли и подбор обезболивающей терапии — обязательная часть реабилитации. При боли пациент ограничивает активность и испытывает проблемы со сном, что замедляет восстановление, повышает риск осложнений и негативно влияет на эмоциональное состояние. Рассказываем, как команда специалистов работает с болевым синдромом и какие препараты и немедикаментозные способы помогают уменьшить боль.

Боль — частый спутник неврологических заболеваний. По разным причинам боль возникает у пациентов после инсульта, беспокоит каждого второго пациента с повреждением спинного мозга, подавляющее большинство пациентов с болезнью Паркинсона, а также пожилых пациентов с деменцией. Также известно, что головные боли сопровождают 60% людей после ЧМТ и около половины пациентов с рассеянным склерозом.

«Хотя травмы позвоночника и черепно-мозговые травмы часто сопровождаются болью, её причина не всегда сводится к самой травме. Зачастую боль обусловлена вторичными проблемами — дисфункцией суставов, спастикой, перегрузкой мягких тканей, длительной иммобилизацией, — рассказывает врач клиники «Три сестры», алголог Артём Багаутдинов. Специалист обращает внимание на бережное перемещение пациента, что не всегда соблюдается в реанимации или родственниками пациентов по незнанию. При неправильной технике можно повредить связки и суставы и спровоцировать болевой синдром.

Специалисты разделяют боль на острую и хроническую. Хроническая боль длится дольше трёх месяцев и сопровождается изменениями в работе нервной системы. Также врачи выделяют несколько типов боли, иногда они сочетаются между собой.

Нейропатическая боль

Нейропатическая боль возникает из-за повреждения или дисфункции нервной системы — периферических нервов, спинного или головного мозга.

Обычно нейропатическая боль связана с сенситизацией — повышенной реактивностью нервной системы на обычные стимулы, такие как холод и прикосновение, — хотя не ограничивается ею.

Пациент чувствует жгучую, стреляющую, колющую боль, онемение, покалывание и мурашки. Этот тип боли характерен для людей с поражением спинного мозга, в некоторых случаях возникает после инсульта, а также при диабете и ревматоидных заболеваниях.

Ноципластическая боль

Это боль, которая возникает без признаков повреждения тканей или нервных клеток и в первую очередь связана с механизмом сенситизации. Она выражена при фибромиалгии, головной боли напряжения, синдроме раздражённого кишечника, при хронических болях в пояснице или в тазу.

Психогенная боль

В основе этого типа боли психические и эмоциональные расстройства, а не повреждение тканей или нервов. Характерные для неё признаки: боль плохо локализована и не имеет чётких границ (например, боль из шеи отдаёт в руки, ноги и в поясницу одновременно); интенсивность боли зависит от настроения человека; пациент утверждает, что обезболивающие препараты не помогают.

Часто психогенная боль сочетается с хроническим стрессом, депрессией и тревогой. Депрессия, в свою очередь, повышает чувствительность к боли через дисбаланс нейромедиаторов (серотонина, норадреналина, дофамина). Таким образом, создаётся замкнутый круг.

Постинсультные боли

40% после инсульта испытывают ту или иную форму боли, любую из перечисленных выше.

Одна из самых распространённых её форм — боль в плече, вероятность которой высока при подвывихе плечевого сустава или повышенном тонусе мышц. Когда мышцы не работают должным образом, под действием силы тяжести рука «провисает» вниз, создавая растяжение связок, капсулы сустава и мягких тканей. Это вызывает боль, которая усиливается при движении или пассивном поднятии руки.

До четверти пациентов после ишемического инсульта беспокоит головная боль, в первую очередь, мигрень с аурой. Если боль появилась в момент инсульта, она может сохраниться и перейти в хроническую форму в течение последующих шести месяцев.

Центральная постинсультная боль возникает из-за поражения структур центральной нервной системы, чаще всего таламуса (мозгового центра обработки боли) и проводников спиноталамического тракта. Клинически она проявляется как жгучая или стреляющая боль. Пациент может резко реагировать на обычное прикосновение и испытывать повышенную чувствительность к холоду. Этот вид боли сложно поддаётся лечению и обычно требует назначения антидепрессантов.

У человека после инсульта может быть и психогенная боль, если человек человек переживает из-за утраты функций, изменение образа и режима жизни.

Также боль после инсульта может быть связана со спастичностью, контрактурами, неправильным позиционированием тела и нарушенной биомеханикой движений.

Нередко бывают случаи, когда пациенты воспринимают боль после травмы, инсульта или операции как естественное и неизбежное явление, которое нужно терпеть, и не сообщают о ней врачу. Чем дольше человек терпит боль, тем больше вероятность, что она усилится, и тогда купировать её будет сложнее. При боли нередко нарушается сон, появляется тревога, повышается артериальное давление.

Командная работа специалистов на реабилитации позволяет выявить болевой синдром и начать лечение. Например, физический терапевт может заметить, что пациент «бережёт» часть тела или выполняет упражнения с ограниченной амплитудой. Бывает, во время занятий с эрготерапевтом у пациента не получается выполнить действие, которое функционально не должно вызывать сложностей. Если специалист замечает у пациента признаки боли, он сообщает об этом лечащему врачу, и затем врач на консультации с пациентом проводит диагностику.

Взаимодействие между командой обеспечивает комплексный и безопасный подход в вопросах обезболивания.

При работе с болевым синдромом:

• лечащий врач — назначает препараты, составляет план лечения, контролирует его эффективность и безопасность;

• физический терапевт — помогает уменьшить боль с помощью двигательных и физических методов; при необходимости работает над позиционированием и подбирает ортезы, которые фиксируют конечность в правильном положении, уменьшают боль и предотвращают развитие контрактур; Регулярная физическая активность и занятия с физическим терапевтом входят в рекомендации по лечению хронической боли.

• акватерапевт — занимается физической терапией с пациентом в бассейне; акватерапия полезна при мышечно-скелетных болях, спастичности и страхе движения;

• эрготерапевт — обучает безопасному выполнению повседневных задач и планированию активности с учётом болевого порога;

• психиатр и/или психолог — оценивает наличие депрессии и тревожных расстройств, которые могут усиливать восприятие боли, обучает техникам расслабления, помогает справиться со страхом движения из-за боли;

• медицинская сестра — оценивает выраженность боли, контролирует приём препаратов.

При хронической боли человек часто зацикливается на своих ощущениях. Поэтому важно, чтобы все специалисты говорили с пациентом в одном ключе и вместе помогали вернуть уверенность и контроль над телом.

Пациенты с афазией, когнитивными нарушениями, в минимальном сознании или дети не могут или не всегда могут сообщить о боли и описать, какой дискомфорт и где именно они испытывают, и в этом могут помочь близкие, которые много времени проводят с пациентом. Иногда важной информацией для специалистов становится то, что пациент отказался от еды или питья, а если пациент ребёнок — желание оставаться в кровати, вместо того, чтобы играть.

Для оценки боли у невербальных пациентов врачи используют специально-разработанные шкалы, которые ориентированы на поведение пациента и физиологические показатели: мимику, позу, защитные реакции, плач, артериальное давление, пульс и частоту дыхания.

«Если мы видим, что у пациента гримаса и его явно что-то беспокоит, мы проверяем каждый сустав, пальпируем живот и смотрим на реакцию. Такой подход помогает локализовать источник боли, даже когда пациент не может рассказать о ней словами», — рассказывает врач клиники «Три сестры», алголог Артём Багаутдинов.

Все обезболивающие препараты можно разделить на три ступени.

При легкой и умеренной боли назначают ненаркотические анальгетики. К ним относятся парацетамол (или ацетаминофен) и нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, напроксен, кетопрофен, аспирин, диклофенак, целекоксиб, индометацин, мефенаминовая кислота). Парацетамол считается обезболивающим первого выбора и одним из самых безопасных обезболивающих.

При умеренной боли — слабые опиоиды (кодеин, трамадол, гидрокодон). Эти препараты отпускаются по рецепту. Для усиления эффекта врачи могут назначать их в сочетании с ненаркотическими анальгетиками.

При сильной боли — сильные опиоиды (морфин, фентанил, оксикодон, метадон, тапентадол, оксиморфон, гидроморфон). Это рецептурные препараты, которые назначают при онкологических заболеваниях, тяжёлых травмах, после некоторых операций.

Перед тем, как назначать лечение, врачу важно понять продолжительность, причину и источник боли. Затем врач подбирает препараты для конкретного типа боли, соотнося с возможными рисками.

Так, например, приём нестероидных противовоспалительных препаратов повышает риск желудочно-кишечного кровотечения, язв желудка и гастрита. Кроме того, их не рекомендуют пациентам старше 65 лет, в послеоперационный период после аортокоронарного шунтирования, а также при приёме препаратов, разжижающих кровь, стероидов и антидепрессантов из группы обратного захвата серотонина.

«НПВС у пожилых пациентов повышают сердечно-сосудистые риски, в том числе, риск образования тромбов, и могут спровоцировать повторный инсульт, — комментирует алголог Артём Багаутдинов. — Пациентам на реабилитации мы назначаем альтернативные обезболивающие, например, напроксен натрия, который считается относительно более безопасным с точки зрения сердечно-сосудистых событий. НПВС назначают в минимально эффективной дозе и не больше, чем на три дня. Если боль сохраняется, нужно переходить на другое средство. Это может быть пластырь с 5% лидокаином, который наклеивают на кожу: он обеспечивает локальное обезболивание в течение дня и имеет благоприятный профиль безопасности».

Если врач помогает справиться с нейропатической болью человеку после травмы спинного мозга с нарушенной работой кишечника, он наименее вероятно назначит опиоидные препараты из-за повышенного риска запоров и эффектов, нежелательных для реабилитации — сонливости, спутанности сознания, снижение внимания. В первую очередь будут эффективны лидокаиновые пластыри и антидепрессанты, которые необходимо сочетать с физической терапией.

Помимо обезболивающих препаратов в лечении боли могут быть эффективны антидепрессанты, противоэпилептические средства и миорелаксанты. Однако в случае с миорелаксантами (баклофен, диазепам, тизанидин, дантролен) врач учитывает, что эти препараты могут вызывать сонливость и заторможенность. Выбор любого препарата и дозировки, в том числе безрецептурного, требует индивидуального подхода и наблюдения врача.

Если хроническая боль существенно влияет на жизнь пациента и не поддается купированию препаратами и не снимается с помощью нелекарственных средств, переходят к интервенционным методам обезболивания. Разные техники позволяют прервать или ослабить проведение болевых сигналов по нервным путям: это может быть введение анестетиков и противовоспалительных средств в область конкретных нервов или разрушение болевых волокон с помощью радиочастотной абляции.

«Нервы, которые вызывают боль, после процедуры снова восстанавливаются, но благодаря ей пациент может 2-3 месяца жить спокойно», — рассказывает Артём Багаутдинов.

Текст: Диана Карлинер