Антибиотики для пациентов после инсульта и травм: когда они нужны во время реабилитации

У пациентов после инсульта, черепно-мозговой травмы и травмы позвоночника повышен риск инфекции из-за неподвижности, длительной госпитализации, сопутствующих болезней и инвазивных медицинских вмешательств. Однако наличие потенциально опасных микроорганизмов и риск столкнуться с инфекцией не требуют назначения антибиотиков. Вместе с фармакологом Евгением Никитиным разбираемся, когда пациентам на реабилитации нужны антибиотики и к чему может привести их необоснованный приём.

Устойчивость бактерий к антибиотикам растёт, в первую очередь у тех, что вызывают инфекции мочевыводящих путей, кишечные инфекции и гонорею. Резистентность к антибиотикам представляет угрозу для здоровья населения во всём мире: в ближайшие 25 лет 39 миллионов человек могут умереть от устойчивых к антибиотикам инфекций. Лечение инфекций становится более длительным и требует использования редких и дорогих препаратов, доступ к которым есть не в каждой больнице и не в каждой стране. При этом сфера разработки новых антибиотиков находится в кризисе. В борьбе с резистентностью врачи стремятся реже назначать антибиотики и к лечению каждого пациента подходят индивидуально.

Риск резистентности повышается при приёме препаратов «на всякий случай» или для профилактики. Есть исключения, к которым относят некоторые хирургические вмешательства, профилактику обострения обструктивной болезни лёгких (хоть и антибиотики тут требуются не всегда), высокий риск опасной бактериальной инфекции (например, при тесном контакте с человеком c менингитом, хотя и тут врачи принимают решения индивидуально).

Пациенты после инсульта, травм и тяжёлых операций нередко сталкиваются с инфекциями. Однако это не повод для профилактического назначения антибиотиков, например, перед госпитализацией или во время нахождения в больнице.

Среди пациентов после острого инсульта изучали, как влияет профилактическое назначение антибиотиков. Количество пациентов с любой инфекцией действительно было ниже среди тех, кто профилактически принимал антибиотики, при этом эти препараты не снижали частоту пневмонии и значимо не влияли на состояние пациентов.

Пациентам после инсульта и травм нередко требуется установка трахеостомы, мочевого катетера и дренажных трубок. Эти необходимые вмешательства создают «входные ворота» для микробов и повышают риск инфекций. Однако антибиотики перед такими вмешательствами не назначают — из-за недостатка убедительных доказательств эффективности и риска резистентности.

Если у пациента всё же были веские основания для приёма антибиотиков, пропускать их приём и самостоятельно менять дозировку крайне не рекомендуется. В такой ситуации бактерии не уничтожаются полностью, инфекция может сохраниться или вернуться, побочные эффекты усилиться, а состояние — ухудшиться.

Трахеостома и трахеостомические пути нестерильны: туда неизбежно попадают микробы. У большинства людей с трахеостомой бактерии в дыхательных путях присутствуют постоянно — это называется колонизацией и не означает острую инфекцию.

Повышен риск у пациентов:

• с трахеостомой, которая имеет манжету;
• с сопутствующими заболеваниями (сахарным диабетом, онкозаболеваниями, после трансплантации органов);
• в учреждениях длительного ухода и у нуждающихся в частых госпитализациях;
• у которых трахеостома установлена длительно.

Чаще в трахеостомических путях выявляют золотистый стафилококк и синегнойную палочку, а пациенты подвержены повышенному риску инфекций нижних дыхательных путей, включая трахеобронхит и пневмонию. Выявление этих болезней нередко вызывает трудности. Диагноз обычно ставится при сочетании нескольких симптомов: гнойного отделяемого, кашля, температуры >38,5°C, пониженной сатурации, иногда — по инфильтрату на рентгене грудной клетки и показателям анализов крови.

Если у пациента выявили потенциально опасные микроорганизмы, это не означает, что ему обязательно нужны антибиотики. У носителей трахеостомы быстро формируются биоплёнки на трубке и в области стомы. Биоплёнки защищают бактерии, поэтому антибиотики действуют хуже, и очистить трахеостому от микробов только лекарствами часто невозможно. Поэтому при отсутствии признаков инфекции антибиотики чаще не приносят пользы, но могут повышать риск побочных эффектов и формирования устойчивости к антибиотикам.

«У врачей нет “калькулятора”, который позволил бы точно сказать: у пациента острая инфекция. Но чем больше клинических признаков мы видим, тем выше вероятность инфекции. Если у пациента есть какие-либо сопутствующие состояния, повышающие риск рецидивов, настороженность становится выше. Если факторов риска нет и недостаточно признаков острой инфекции, скорее всего, антибиотик я не назначу. Назначение антибиотика — это всегда индивидуальное решение и действовать строго по алгоритму здесь невозможно», — рассказывает клинический фармаколог Евгений Никитин.

Когда антибиотики всё-таки нужны: при признаках острой бактериальной инфекции, которая проявляется сочетанием некоторых из перечисленных показателей: лихорадке, снижении сатурации (ухудшении дыхания), повышении лейкоцитов в анализе крови, при выявлении изменений на рентгене или КТ органов грудной клетки.

Людям с трахеостомой важно соблюдать правила гигиены. Перед любым контактом с трахеостомой нужно вымыть руки водой с мылом тщательно, не менее 15 секунд, очищая все участки кистей. Также важно правильно ухаживать за трахеостомой и кожей вокруг неё, поддерживать достаточную влажность воздуха и вовремя менять внутреннюю канюлю и трахеостомическую трубку.

У людей с мочевым катетером повышен риск таких заболеваний, как уросепсис, простатит, эпидидимит, пиелонефрит и цистит. Обычно это пугает пациентов и даёт повод задуматься о приёме антибиотиков для профилактики.

Использование любого мочевого катетера может приводить к бактериурии — наличию бактерий в моче. Со временем она практически неизбежна у всех пациентов с постоянным мочевым катетером. Бессимптомная бактериурия не требует назначения антибиотиков.

«Профилактическое лечение не приносит пользы и может быть вредным: таким образом остаётся “выжженное поле” и появляется площадка для резистентных возбудителей, которые как раз и повышают риск тяжёлой инфекции в будущем. Если есть подтверждённый диагноз, мы назначаем антибиотик. Если это только предположение и убедительных данных нет, антибиотик не назначается», — рассказывает клинический фармаколог Евгений Никитин.

Нет и необходимости назначать анализ мочи людям с установленным катетером, если нет выраженных симптомов. Если же пациента беспокоят боли в пояснице или над лобком, есть признаки сепсиса, то врач назначает анализы. К таким симптомам не относятся мутная моча и неприятный запах. Врач оценивает пациента до назначения анализов.

У людей с катетером инфекция мочевыводящих путей может проявляться повышением температуры, которое также встречается при инфекции дыхательных путей, кожи и мягких тканей, поэтому врачу важно исключить другие причины.

Критически важен правильный забор: мочу для исследования нельзя брать из мочеприёмника — только через порт катетера или из нового катетера после замены.

Как и при трахеостоме, для профилактики инфекций в первую очередь важна гигиена. Бактерии могут попадать в мочевой пузырь с поверхности катетера, а также из-за контаминации дренажной трубки и мочеприёмника. Кроме того, за первые три дня использования на поверхности катетера формируются биоплёнки. Из-за них антибиотики работают хуже, а при развитии катетер-ассоциированной инфекции обычно требуется замена катетера или его удаление. Отдельная проблема длительной катетеризации — инкрустация и закупорка катетера солями. Катетер может перестать эффективно отводить мочу, что повышает риск инфекций.

В итоге антибиотики нужны пациенту с мочевым катетером только:

• при подтверждённой инфекции мочевыводящих путей — как и у человека без мочевого катетера;

• перед инвазивным урологическим вмешательством, которое может травмировать слизистую (например, эндоскопические операции), и при наличии бессимптомной бактериурии.

«Руководство Трех сестёр» по самостоятельной катетеризации.